Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 17 September 2025
MENTERI KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA/KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
Œ
WIHAJI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA/ KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 3 TAHUN 2025 TENTANG UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL DI BIDANG KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA
A.
FORMAT USULAN CALON PESERTA UJI KOMPETENSI
1. FORMAT DOKUMEN USULAN PERPINDAHAN JABATAN
a. Format usulan calon peserta Uji Kompetensi perpindahan jabatan
KOP SURAT (1)
Nomor : ........................... (2) …………………… (3) Lampiran : ........................... (4) Hal : Usulan nama calon peserta Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain
Yth. Ketua Unit Penyelenggara di tempat
Sehubungan dengan surat pengumuman nomor …… (5) tanggal …… (6) tentang …… (7), dengan ini kami mengusulkan nama calon peserta Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain sebagai berikut:
No Nama NIP Pangkat/Gol.
Jabatan
1. .…….. (8) ………(9) .…….. (10) .…….. (11)
2. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11)
dst.
.…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11)
Sebagai dasar usulan tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan, antara lain:
1. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS;
2. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
3. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir;
4. nilai Predikat Kinerja 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang;
5. surat keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit pemerintah yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan sehat secara jasmani dan rohani;
6. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang
dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin;
7. surat pernyataan integritas dan moralitas pegawai;
8. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga;
9. dokumen pendukung dan hasil kerja selama menjalankan tugas sebagai pengelola program kependudukan dan pembangunan keluarga;
10. dokumen penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina; dan
11. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural.
Demikian surat usulan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………. (12)
……………………………. (13) NIP ………………………. (14)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nomor surat.
(3) Diisi dengan tanggal surat.
(4) Diisi dengan jumlah lampiran surat.
(5) Diisi dengan nomor surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(6) Diisi dengan tanggal surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(7) Diisi dengan perihal surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(8) Diisi dengan nama pejabat Fungsional yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti uji kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(10) Diisi dengan Pangkat/Golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(11) Diisi dengan jabatan PNS saat ini yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(12) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(13) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(14) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
b. Format pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin
KOP SURAT (1)
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DENGAN ANCAMAN HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR : ........................... (2)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................... (3) NIP
: ........................... (4) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (5) Jabatan
: ........................... (6) Instansi/Unit Kerja : ........................... (7)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama
: ........................... (8) NIP
: ........................... (9) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (10) Jabatan
: ........................... (11) Instansi/Unit Kerja : ........................... (12)
tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang/berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku selama 2 (dua) tahun terakhir.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan Mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
….............., …………… (13) ……………………………. (14)
……………………………. (15) NIP ………………………. (16)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nomor surat.
(3) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(4) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(5) Diisi dengan pangkat dan golongan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(6) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(7) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja.
(8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(10) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(11) Diisi dengan jabatan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(12) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(13) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat keterangan.
(14) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(15) Diisi dengan nama lengkap pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(16) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
c. Format pernyataan integritas dan moralitas
KOP SURAT (1)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ........................... (2) NIP
: ........................... (3) Pangkat/Golongan : ........................... (4) Jabatan
: ........................... (5) Unit Kerja : ........................... (6)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Memiliki integritas yang tinggi, jujur, dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai PNS;
2. Menjunjung tinggi nilai-nilai moral, etika profesi, dan norma yang berlaku dalam lingkungan kerja serta kehidupan bermasyarakat;
3. Tidak pernah terlibat dalam perbuatan tercela, penyalahgunaan wewenang, atau pelanggaran disiplin berat;
4. Bersedia untuk senantiasa menjaga nama baik instansi dan profesi Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB *; dan
5. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Uji Kompetensi Perpindahan Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB.*
................, ...................... (7)
Yang membuat pernyataan,
(...........................) (8)
*Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nama calon Peserta Uji Kompetensi.
(3) Diisi dengan nomor induk pegawai calon Peserta Uji Kompetensi.
(4) Diisi dengan pangkat dan golongan calon Peserta Uji Kompetensi.
(5) Diisi dengan jabatan calon Peserta Uji Kompetensi.
(6) Diisi dengan unit kerja calon Peserta Uji Kompetensi.
(7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat pernyataan.
(8) Diisi dengan nama lengkap calon Peserta Uji Kompetensi.
Materai Rp. 10.000;
d. Format pernyataan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga
KOP SURAT (1)
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI PENGALAMAN DALAM PELAKSANAAN TUGAS DI BIDANG KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA
NOMOR : ........................... (2)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................... (3) NIP
: ........................... (4) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (5) Jabatan
: ........................... (6) Instansi/Unit Kerja : ........................... (7)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama
: ........................... (8) NIP
: ........................... (9) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (10) Jabatan
: ........................... (11) Instansi/Unit Kerja : ........................... (12)
Benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas dan memiliki pengalaman kerja di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga paling singkat 2 (dua) tahun.
Surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB.*
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, saya bersedia untuk memberikan klarifikasi lebih lanjut.
.............…., …………… (13) ……………………………. (14)
……………………………. (15) NIP ………………………. (16)
*Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nomor surat.
(3) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(4) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(5) Diisi dengan pangkat dan golongan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masingDiisi dengan Instansi atau Unit Kerja.
(6) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(7) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja.
(8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(10) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(11) Diisi dengan jabatan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(12) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(13) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat keterangan.
(14) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(15) Diisi dengan nama lengkap pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(16) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
2. FORMAT DOKUMEN USULAN KENAIKAN JENJANG JABATAN
a. Format usulan calon peserta Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan
KOP SURAT (1)
Nomor : ........................... (2) …………………… (3) Lampiran : ........................... (4) Hal : Usulan Nama Calon Peserta Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan
Yth. Ketua Unit Penyelenggara di tempat
Sehubungan dengan surat pengumuman nomor …… (5) tanggal …… (6) tentang …… (7), dengan ini kami mengusulkan nama calon peserta Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan sebagai berikut:
No Nama NIP Pangkat/Gol.
Jenjang JF
1. .…….. (8) ………(9) .…….. (10) .…….. (11)
2. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11)
dst.
.…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11)
Sebagai dasar usulan tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan, antara lain:
1. surat keputusan pengangkatan/penetapan sebagai pejabat fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga;
2. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir;
3. surat keputusan jabatan terakhir;
4. penetapan angka kredit terakhir;
5. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
6. nilai Predikat Kinerja 1 (satu) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang;
7. surat keterangan dari Pimpinan unit kerja dan/atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin;
8. surat pernyataan integritas dan moralitas pegawai;
9. dokumen penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina; dan
10. dokumen hasil penilaian kompetensi manajerial dan kompetensi sosial kultural.
Demikian surat usulan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………. (12)
……………………………. (13) NIP ………………………. (14)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nomor surat.
(3) Diisi dengan tanggal surat.
(4) Diisi dengan jumlah lampiran surat.
(5) Diisi dengan nomor surat pengumuman Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan.
(6) Diisi dengan tanggal surat pengumuman Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan.
(7) Diisi dengan perihal surat pengumuman Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan.
(8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti uji kompetensi kenaikan jenjang jabatan.
(9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan.
(10) Diisi dengan Pangkat/Golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan.
(11) Diisi dengan jenjang PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan.
(12) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(13) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(14) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
b. Format pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin
KOP SURAT (1)
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DENGAN ANCAMAN HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR : ........................... (2)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................... (3) NIP
: ........................... (4) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (5) Jabatan
: ........................... (6) Instansi/Unit Kerja : ........................... (7)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama
: ........................... (8) NIP
: ........................... (9) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (10) Jabatan
: ........................... (11) Instansi/Unit Kerja : ........................... (12)
tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang/berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku selama 2 (dua) tahun terakhir.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan Mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
….............., …………… (13) ……………………………. (14)
……………………………. (15) NIP ………………………. (16)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nomor surat.
(3) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(4) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(5) Diisi dengan pangkat dan golongan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(6) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(7) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja.
(8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(10) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(11) Diisi dengan jabatan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(12) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(13) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat keterangan.
(14) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(15) Diisi dengan nama lengkap pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(16) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
c. Format pernyataan integritas dan moralitas
KOP SURAT (1)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ........................... (2) NIP
: ........................... (3) Pangkat/Golongan : ........................... (4) Jabatan
: ........................... (5) Unit Kerja : ........................... (6)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Memiliki integritas yang tinggi, jujur, dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai PNS;
2. Menjunjung tinggi nilai-nilai moral, etika profesi, dan norma yang berlaku dalam lingkungan kerja serta kehidupan bermasyarakat;
3. Tidak pernah terlibat dalam perbuatan tercela, penyalahgunaan wewenang, atau pelanggaran disiplin berat;
4. Bersedia untuk senantiasa menjaga nama baik instansi dan profesi Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB *; dan
5. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB.*
................, ...................... (7)
Yang membuat pernyataan,
(...........................) (8)
*Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nama calon Peserta Uji Kompetensi.
(3) Diisi dengan nomor induk pegawai calon Peserta Uji Kompetensi.
(4) Diisi dengan pangkat dan golongan calon Peserta Uji Kompetensi.
(5) Diisi dengan jabatan calon Peserta Uji Kompetensi.
(6) Diisi dengan unit kerja calon Peserta Uji Kompetensi.
(7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat pernyataan.
(8) Diisi dengan nama lengkap calon Peserta Uji Kompetensi.
Materai Rp. 10.000;
3. FORMAT DOKUMEN USULAN PROMOSI SECARA DIAGONAL
a. Format usulan calon peserta Uji Kompetensi Promosi Secara Diagonal
KOP SURAT (1)
Nomor : ........................... (2) …………………… (3) Lampiran : ........................... (4) Hal : Usulan nama calon peserta Uji Kompetensi Promosi Secara Diagonal
Yth. Ketua Unit Penyelenggara di tempat
Sehubungan dengan surat pengumuman nomor …… (5) tanggal …… (6) tentang …… (7), dengan ini kami mengusulkan nama calon peserta Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain sebagai berikut:
No Nama NIP Pangkat/Gol.
Jabatan
1. .…….. (8) ………(9) .…….. (10) .…….. (11)
2. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11)
dst.
.…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11)
Sebagai dasar usulan tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan, antara lain:
1. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS;
2. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
3. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir;
4. nilai Predikat Kinerja 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang;
5. surat keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit pemerintah yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan sehat secara jasmani dan rohani;
6. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin, tidak pernah dikenakan hukuman karena melakukan pelanggaran kode etik dan profesi PNS, dan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin;
7. surat pernyataan integritas, moralitas, dan rekam jejak pegawai;
8. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki
pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga;
9. dokumen pendukung dan hasil kerja selama menjalankan tugas sebagai pengelola program kependudukan dan pembangunan keluarga meliputi:
a. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja memiliki rekam kerja baik;
b. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin; dan
c. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja tidak pernah dikenai hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 3 tahun terakhir.
10. dokumen penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN- RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina; dan
11. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural.
Demikian surat usulan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………. (12)
……………………………. (13) NIP ………………………. (14)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nomor surat.
(3) Diisi dengan tanggal surat.
(4) Diisi dengan jumlah lampiran surat.
(5) Diisi dengan nomor surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(6) Diisi dengan tanggal surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(7) Diisi dengan perihal surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(8) Diisi dengan nama pejabat Fungsional yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(10) Diisi dengan Pangkat/Golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(11) Diisi dengan jabatan PNS saat ini yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain.
(12) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(13) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(14) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
b. Format surat pernyataan hukuman disiplin dan kode etik
KOP SURAT (1)
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ........................... (2)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................... (3) NIP
: ........................... (4) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (5) Jabatan
: ........................... (6) Instansi/Unit Kerja : ........................... (7)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama
: ........................... (8) NIP
: ........................... (9) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (10) Jabatan
: ........................... (11) Instansi/Unit Kerja : ........................... (12)
1. Tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin PNS;
2. Tidak pernah dikenakan hukuman karena melakukan pelanggaran kode etik dan profesi PNS dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir; dan
3. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan Mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
….............., …………… (13) ……………………………. (14)
……………………………. (15) NIP ………………………. (16)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nomor surat.
(3) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(4) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(5) Diisi dengan pangkat dan golongan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(6) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(7) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja.
(8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(10) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(11) Diisi dengan jabatan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(12) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(13) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat keterangan.
(14) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(15) Diisi dengan nama lengkap pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(16) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
c. Format pernyataan integritas, moralitas, dan rekam jejak
KOP SURAT (1)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ........................... (2) NIP
: ........................... (3) Pangkat/Golongan : ........................... (4) Jabatan
: ........................... (5) Unit Kerja : ........................... (6)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Memiliki integritas yang tinggi, jujur, dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai PNS;
2. Memiliki rekam jejak yang baik;
3. Menjunjung tinggi nilai-nilai moral, etika profesi, dan norma yang berlaku dalam lingkungan kerja serta kehidupan bermasyarakat;
4. Tidak pernah terlibat dalam perbuatan tercela, penyalahgunaan wewenang, atau pelanggaran disiplin berat;
5. Bersedia untuk senantiasa menjaga nama baik instansi dan profesi Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB *; dan
6. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Uji Kompetensi Promosi Secara Diagonal kedalam Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB.*
................, ...................... (7)
Yang membuat pernyataan,
(...........................) (8)
*Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nama calon Peserta Uji Kompetensi.
(3) Diisi dengan nomor induk pegawai calon Peserta Uji Kompetensi.
(4) Diisi dengan pangkat dan golongan calon Peserta Uji Kompetensi.
(5) Diisi dengan jabatan calon Peserta Uji Kompetensi.
(6) Diisi dengan unit kerja calon Peserta Uji Kompetensi.
(7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat pernyataan.
(8) Diisi dengan nama lengkap calon Peserta Uji Kompetensi.
Materai Rp. 10.000;
B.
FORMAT PERNYATAAN VERIFIKASI CALON PESERTA UJI KOMPETENSI
KOP SURAT DINAS (1)
Surat Pernyataan Verifikasi Dokumen Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................. (2)
NIP : .................. (3) Jabatan : .................. (4) Instansi/Unit Kerja : .................. (5)
Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka seleksi Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain/kenaikan jenjang jabatan/promosi secara diagonal* ke dalam Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB*, telah dilakukan verifikasi dan dinyatakan kebenarannya sebagai berikut:
Kenaikan Jenjang Jabatan No Dokumen Checklist
1. surat keputusan pengangkatan/penetapan sebagai pejabat fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga.
(6)
2. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
(6)
3. surat keputusan jabatan terakhir.
(6)
4. penetapan angka kredit terakhir.
(6)
5. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.
(6)
6. nilai Predikat Kinerja 1 (satu) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang.
(6)
7. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin.
(6)
8. surat pernyataan integritas dan moralitas pegawai.
(6)
9. penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina.
(6)
10. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural.
(6) Perpindahan dari Jabatan Lain No Dokumen Checklist
1. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS.
(6)
2. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.
(6)
3. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
(6)
4. nilai Predikat Kinerja 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang.
(6)
5. surat keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit pemerintah yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan sehat secara jasmani dan rohani.
(6)
6. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
(6)
7. surat pernyataan integritas dan moralitas pegawai.
(6)
8. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan, dan pembangunan keluarga.
(6)
9. dokumen pendukung dan hasil kerja selama menjalankan tugas sebagai pengelola program kependudukan dan pembangunan keluarga.
(6)
10. penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina.
(6)
11. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural.
(6) Promosi secara Diagonal No Dokumen Checklist
1. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS.
(6)
2. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.
(6)
3. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
(6)
4. nilai Predikat Kinerja 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang.
(6)
5. surat keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit pemerintah yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan sehat secara jasmani dan rohani.
(6)
6. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi
(6)
Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin, tidak pernah dikenakan hukuman karena melakukan pelanggaran kode etik dan profesi PNS, dan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin.
7. surat pernyataan integritas, moralitas, dan rekam jejak pegawai.
(6)
8. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga.
(6)
9. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki integritas, moralitas, dan rekam jejak yang baik.
(6)
10. dokumen pendukung dan hasil kerja selama menjalankan tugas sebagai pengelola program kependudukan dan pembangunan keluarga.
(6)
11. penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina.
(6)
12. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural.
(6) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............…., …………… (7) ……………………………. (8)
……………………………. (9) NIP ………………………. (10)
*Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(3) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(4) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(5) Diisi dengan nama Instansi/Unit Kerja.
(6) Diisi dengan tanda checklist (√).
(7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat pernyataan.
(8) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(9) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
(10) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.
C.
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI
KOP SURAT DINAS (1)
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PENATA KKB/PENYULUH KB/PLKB*
Pada hari ini .......... (2), bertempat di .......... (3), kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Panitia Pengawas Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB* telah melaksanakan tugas pengawasan dan pemantauan dalam rangka kegiatan Uji Kompetensi bagi Pejabat Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB*.
Adapun kegiatan Uji Kompetensi dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Waktu Pelaksanaan Hari/Tanggal : ………. (4) Waktu : ………. (5) Tempat : ………. (6)
2. Jumlah Peserta Total peserta yang dijadwalkan : ………. (7) Peserta yang hadir : ………. (8) Peserta yang tidak hadir : ………. (9) Nama Peserta Uji Kompetensi : ………. (10) Catatan Selama Pelaksanaan : ………. (11) (Tuliskan jika ada hal-hal khusus, seperti keterlambatan peserta, kendala teknis, atau pelanggaran tata tertib. Jika tidak ada, bisa ditulis: "Seluruh rangkaian Uji Kompetensi berjalan dengan lancar, tertib, dan sesuai prosedur.")
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Penjaga Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB*.
No Nama Lengkap Jabatan Tanda Tangan 1 .......... (12) .......... (13) .......... (14) dst.
Ketua Panitia Pengawas,
.......... (15) .......... (16)
*Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan hari, tanggal, dan tahun pembuatan Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi.
(3) Diisi dengan lokasi pelaksanaan Uji Kompetensi.
(4) Diisi dengan hari, tanggal, dan tahun pelaksanaan Uji Kompetensi.
(5) Diisi dengan waktu mulai dan berakhirnya Uji Kompetensi.
(6) Diisi dengan tempat pelaksanaan Uji Kompetensi.
(7) Diisi dengan jumlah peserta Uji Kompetensi yang didaftarkan.
(8) Diisi dengan jumlah peserta Uji Kompetensi yang hadir.
(9) Diisi dengan jumlah peserta Uji Kompetensi yang tidak hadir.
(10) Diisi dengan nama dan jabatan peserta Uji Kompetensi yang hadir.
(11) Diisi dengan catatan/kejadian yang dapat dilaporkan selama proses Uji Kompetensi.
(12) Diisi dengan nama pengawas Uji Kompetensi.
(13) Diisi dengan jabatan pengawas Uji Kompetensi.
(14) Diisi dengan tanda tangan pengawas Uji Kompetensi.
(15) Diisi dengan nama ketua pengawas Uji Kompetensi.
(16) Diisi dengan nomor induk pegawai ketua pengawas Uji Kompetensi.
D.
FORMAT PORTOFOLIO
KOP SURAT (1)
PORTOFOLIO
I. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ........................... (2) NIP : ........................... (3) Pangkat/Golongan : ........................... (4) Jabatan : ........................... (5) Unit Kerja : ........................... (6)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Universitas/ Perguruan Tinggi Program Studi
(7)
(8)
(9)
(7)
(8)
(9)
III. RIWAYAT PEKERJAAN Tahun Jabatan Instansi/ Unit Kerja Uraian Pekerjaan
(10)
(11)
(12)
(13)
(10)
(11)
(12)
(13)
IV. PRESTASI Tahun Jabatan Uraian Prestasi
(14)
(15)
(16)
(14)
(15)
(16)
V. PELATIHAN/KURSUS Tahun Subjek Pelatihan/Kursus Penyelenggara Jumlah JP
(17)
(18)
(19)
(20)
(11)
(18)
(19)
(20)
Demikian keterangan dalam portofolio ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB*.
................, ...................... (21)
Yang membuat pernyataan,
(...........................) (22)
*Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga.
(2) Diisi dengan nama lengkap beserta gelar PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(3) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(4) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(5) Diisi dengan jabatan PNS pada saat dilakukan usulan Uji Kompetensi.
(6) Diisi dengan unit kerja PNS pada saat dilakukan usulan Uji Kompetensi.
(7) Diisi dengan riwayat jenjang pendidikan yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(8) Diisi dengan riwayat Universitas/Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(9) Diisi dengan riwayat program studi/jurusan yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(10) Diisi dengan tahun menjabat pada jabatan tertentu yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(11) Diisi dengan nama jabatan tertentu yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(12) Diisi dengan nama instansi/unit kerja pada jabatan tertentu yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(13) Diisi dengan uraian pekerjaan jabatan tertentu dan peran yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(14) Diisi dengan tahun pada saat prestasi karier diraih oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(15) Diisi dengan jabatan pada saat prestasi karier diraih oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(16) Diisi dengan uraian penjelasan tentang prestasi karier diraih oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(17) Diisi dengan tahun pada saat pelatihan/kursus dilaksanakan dan diikuti oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(18) Diisi dengan nama subjek pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(19) Diisi dengan penyelenggara pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(20) Diisi dengan jumlah jam pelajaran (JP) dari pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
(21) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan portofolio.
(22) Diisi dengan nama lengkap pejabat fungsional yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi.
MENTERI KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA/KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
WIHAJI