PENUTUP
(1) Perjanjian ini dinyatakan sah dan mengikat serta berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak.
(2) Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA (Nama Ketua Kelompok) ……………….., …………………………..
PIHAK PERTAMA Nama………………………………… NIP…………………………………… *) pilih yang sesuai/coret yang tidak perlu.
www.djpp.kemenkumham.go.id
FORMULIR 9 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Jabatan : Ketua Kelompok ..........................
Bertindak untuk dan atas nama kelompok ..............................dalam rangka penggunaan dana PPMPBK dari Direktorat Jenderal Bina Pengelolaan DAS dan Perhutanan Sosial Tahun......, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kelompok kami belum pernah menerima atau tidak sedang dalam proses penetapan menerima dana lain dari Pemerintah;
2. Tidak akan melakukan KKN, dan akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses penyaluran dan penggunaan dana PPMPBK;
3. Akan melaksanakan kegiatan secara sungguh-sungguh, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan sesuai RUKK dan SPKS yang telah kami tandatangani;
4. Apabila saya dan anggota kelompok melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka saya dan anggota kelompok bersedia dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
.............., ............. 20.....
Ketua Kelompok ..........................
(nama kelompok) Materai Rp. 6.000 (Nama) www.djpp.kemenkumham.go.id
FORMULIR 10 CONTOH FORMAT PERMINTAAN PEMBAYARAN DARI KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA KEGIATAN PPMPBK TAHUN......
No :
Hal : Pengajuan Pembayaran Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen ......
Di ...................
Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal BPDASPS Nomor............/20...
tentang ..............................................................
dan SPKS Nomor……………/20... tanggal ....................20... tentang pelaksanaan kegiatan PPMPBK, bersama ini dengan hormat kami mengajukan pembayaran tahap…..
untuk kegiatan tersebut dan dapat disampaikan kepada :
- Rekening : ....................... (nama kelompok masyarakat) - Nomor : .......................
- Nama Bank : .......................
- Nilai PPMPBK : .......................
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami, ..................... (nama kelompok) ......................
Ketua www.djpp.kemenkumham.go.id
FORMULIR 11 CONTOH KWITANSI Sudah terima :Pejabat Pembuat Komitmen..., DIPA BA-029 Setditjen Bina Pengelolaan DAS dan Perhutanan Sosial Tahun 20...
Banyaknya Uang :.....................................................................................
.......................................................................................
Untuk Pembayaran :Dana kegiatan PPMPBK tahap…… kelompok masyarakat ...........................................
sesuai dengan SPKS Nomor…….... tanggal ....................... 20...
Terbilang Rp. ...................................
............................., ................ 20...
Yang Menerima Materai Rp. 6.000 ...................
www.djpp.kemenkumham.go.id
FORMULIR 12 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KELOMPOK KEGIATAN PPMPBK TAHUN......
Triwulan : .............................
1. Nama Kelompok : ………………………………………………………………..
2. Desa/Blok : ………………………………………………………………..
3. Kecamatan : ………………………………………………………………..
4. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..
5. Provinsi : ………………………………………………………………..
6. Kemajuan Pelaksanaan kegiatan dan anggaran yang dilaksanakan, sbb :
No.
K E G I A T A N SATUAN (Ha,Unit, Ekor, Batang atau lainnya) BIAYA Rp.
REALISASI S/D BULAN INI FISIK KEUANGAN 1 2 3 4 5 6 A.
Aneka Usaha Perhutanan 1 2 3 B.
Konservasi Tanah 1 2 3 J U M L A H
7. Hambatan dan permasalahan : ....................................................................
8. Penyelesaian hambatan ...............................................................................
Mengetahui :
KETUA KELOMPOK Kepala Desa……………… (nama dan stempel) (nama) www.djpp.kemenkumham.go.id
FORMULIR 13 CONTOH LAPORAN KEGIATAN PPMPBK TAHUN......
Balai Pengelolaan DAS …………………………… Triwulan …………………..
No.
KAB/KOTA dan Nama Kelompok Kegiatan Kelompok Perkembangan Kegiatan Permasalahan Upaya Tindak Lanjut 1 2 3 4 5 6 Catatan : Angka 3 s/d 6 agar ditulis sesuai dengan kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan Kepala BPDAS ..............
Nama NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
FORMULIR 14 CONTOH LAPORAN HASIL PENILAIAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN KEGIATAN PPMPBK TAHUN......
Kelompok Masyarakat :
Lokasi :
Dusun/Blok :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
KEGIATAN*) SATUAN (Ha,Unit, Ekor, Batang atau lainnya) BIAYA Rp.
REALISASI S/D ...
BULAN ....
RENCANA PENGGUNAAN DANA TAHAP ...
BULAN .....
FISIK (%) KEUANGAN FISIK (%) KEUANG AN 1 2 3 4 5 6 7 Penanaman dan/atau Bangunan Konstan Jumlah A Hewan Ternak/Ikan dan/atau Pengembangan HHBK Jumlah B TOTAL Data hasil hasil penilaian kemajuan pelaksanaan kegiatan PPMPBK diatas adalah benar dan dapat digunakan sebagai dasar bagi pengajuan pembayaran tahap .......
.........., ...... ................ 20......
Ketua Kelompok Ketua Tim Pengawas ........................
................................
Mengetahui Verifikator, Pendamping, .........................
Nama NIP.
Catatan :
*) Kolom 2 agar dirinci sesuai dengan rincian kegiatan pada RUKK.
www.djpp.kemenkumham.go.id
FORMULIR 15 CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN KEGIATAN PPMPBK Nomor : ………………………………… Tanggal : ………………………………… Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan……… tahun ………… kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
…………………………………………………… Jabatan :
Ketua Kelompok Masyarakat............... selaku Ketua Kelompok Penerima PPMPBK Tahun .............
Alamat :
……………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat..........penerima PPMBK tahun......., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama :
…………………………………………………… Jabatan :
PPK Kegiatan PPMPBK pada BPDAS..................
Alamat :
……………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran DIPA BA. 029 Sekretariat Ditjen BPDASPS Tahun......, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan kegiatan PPMPBK dengan baik berupa :
Jenis Pekerjaan :
........
Ha (wanatani/wanamina/wanafarma, dll), Pembuatan bangunan konservasi tanah................ unit dan ............. (sapi/kambing/ulat sutera/lebah madu, dll)...........unit/ekor Jumlah DanaPPMPBK : Rp ............................
Desa / Kelurahan : …………………………… Kecamatan : …………………………… Kabupaten/Kota : ..................................
Provinsi : …………………………… Selanjutnya PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik, lengkap dan cukup sesuai dengan SPKS Nomor........ tanggal ............................. , dengan perincian sebagai berikut :
1. …………………………………… , sebanyak ………………………..
2. …………………………………… , sebanyak ………………………..
www.djpp.kemenkumham.go.id
3. …………………………………… , sebanyak ………………………..
4. …………………………………… , sebanyak ………………………..
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Nama Nama NIP.
Mengetahui Kepala BPDAS ...............
Nama NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
FORMULIR 16 CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN HASIL KEGIATAN PPMPBK Nomor : ………………………………… Tanggal : ………………………………… Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan……… tahun ………… kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
…………………………………………………… Jabatan :
Pejabat Pembuat Komitmen pada BPDAS .......................
Alamat :
……………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran DIPA BA. 029 Sekretariat Ditjen BPDASPS Tahun......, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama :
…………………………………………………… Jabatan :
Ketua Kelompok Masyarakat Alamat :
……………………………………… Dalam hal bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat.........
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil kegiatan PPMPBK kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil kegiatan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap untuk selanjutnya dikelola dan dimanfaatkan sesuai peruntukannya, berupa :
Jenis Pekerjaan :
1. ……………………………........ sebanyak/seluas ...............
2. ......................................... sebanyak/seluas ...............
3. .......................................... sebanyak/seluas ...............
Desa / Kelurahan:
…………………………… Kecamatan :
…………………………… Kabupaten/Kota :
…………………………… Provinsi :
…………………………… www.djpp.kemenkumham.go.id
Demikian Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Paket PPMPBK ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Nama …………………… NIP.
Nama …………………….
Mengetahui Kepala BPDAS ...............
Nama ………………….
NIP.
MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ZULKIFLI HASAN www.djpp.kemenkumham.go.id