Koreksi Pasal 10

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 26 September 2006 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Ttd. HAMID AWALUDIN Lampiran I Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.02-HL.05.06 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan Untuk Menjadi Warga Negara INDONESIA Tanggal 26 September 2006 ………………………………, 1) Kepada Perihal : Pernyataan Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Untuk Memperoleh Kewarganegaraa Melalui Kepala Kantor Wilayah Departemen Hukum Dan Hak Asasi Manusis Republik INDONESIA …………………………………. Di – …………………….. Yang bertanda tanga dibawah ini : 1. Nama Lengkap : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Alamat Tempat Tinggal : 4. Kewarganegaraan : 5. Adalah isteri/suami dari 2) : Nama Lengkap : Tempat tanggal lahir : Kewarganegaraan : berdasarkan kutipan akte perkawinan/buku nikah 2) nomor… tanggal… tahun … 3) dengan ini menyampaikan pernyataan untuk memperoleh Kewarganegaraan Republik INDONESIA mengikuti suami/isteri berdasarkan Pasal 19 UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2006. Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ini saya lampirkan : 1. fotokopi kutipan akte kelahiran Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 2. fotokopi kartu tanda penduduk atau surat keterangan tempat tinggal Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. fotokopi kutipan akte kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk Warga Negara INDONESIA suami atau isteri Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 4. fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah Pemohon dan suami atau isteri yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 5. surat keterangan dari kantor imigrasi di tempat tinggal Pemohon yang menerangkan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di INDONESIA paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut; 6. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian di tempat tinggal Pemohon; 7. surat keterangan dari perwakilan Negara Pemohon yang menerangkan bahwa setelah Pemohon memperoleh Kewarganegaraan Republik INDONESIA, ia kehilangan kewarganegaraan Negara yang bersangkutan; 8. pernyataan tertulis bahwa Pemohon akan setia kepada Negara Kesatuan Republik INDONESIA, Pancasila, UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945, dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepadanya sebagai Warga Negara INDONESIA dengan tulus dan ikhlas; 4) dan 9. pasfoto Pemohon terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar. Demikian pernyataan ini saya sampaikan untuk dapat dikabulkan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Pemohon, Meterai dan tanda tangan (nama lengkap) Catatan : 1) diisi tempat, tinggal, bulan, dan tahun surat dibuat; 2) coret yang tidak perlu; 3) diisi dengan nomor dan tanggal akte perkawinan/buku nikah; 4) pernyataan dibuat sesuai dengan contoh dalam lampiran II MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ttd. HAMID AWALUDIN Lampiran II Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.02-HL.05.06 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan Untuk Menjadi Warga Negara INDONESIA Tanggal 26 September 2006 PERNYATAAN KESETIAAN TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : / / Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan Alamat Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melepaskan seluruh kesetiaan saya kepada kekuasaan asing, mengakui, tunduk, dan setia kepada Negara Kesatuan Republik INDONESIA, Pancasila, dan UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepada saya sebagai Warga Negara INDONESIA dengan tulus dan ikhlas. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani dan tanpa tekanan dari pihak manapun. .. … …, … … … … … … *) Yang menyatakan, Meterai dan tanda tangan (nama lengkap) Catatan : *) diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pernyataan dibuat. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ttd. HAMID AWALUDIN Lampiran III Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.02-HL.05.06 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan Untuk Menjadi Warga Negara INDONESIA Tanggal 26 September 2006 DEPARTEMEN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA KANTOR WILAYAH PROVINSI … … … … Nomor : … … … … … …, … … … … … 1) Lampiran : 1 (satu) bundle berkas Kepada Yth. Perihal : Pengembalian Pernyataan Sdr. … … … … … … … … … 2) Untuk memperoleh … … … … … … … … … … … Kewarganegaraan RI di – … … … … … … … … … … … Menunjuk pernyataan Saudara tanggal … bulan … tahun … setelah kami lakukan pemeriksaan ternyata pernyataan yang Saudara ajukan belum lengkap. Sehubungan dengan itu bersama ini kami kembalikan pernyataan Saudara. Pernyataan dapat diajukan kembali apabila telah memenuhi kelengkapan sebagai berikut : 1. fotokopi kutipan akte kelahiran Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 2. fotokopi kartu tanda penduduk atau surat keterangan tempat tinggal Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. fotokopi kutipan akte kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk Warga Negara INDONESIA suami atau isteri Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 4. fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah Pemohon dan suami atau isteri yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 5. surat keterangan dari kantor imigrasi di tempat tinggal Pemohon yang menerangkan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di INDONESIA paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut; 6. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian di tempat tinggal Pemohon; 7. surat keterangan dari perwakilan negara Pemohon yang menerangkan bahwa setelah Pemohon memperoleh Kewarganegaraan Republik INDONESIA, ia kehilangan kewarganegaraan Negara yang bersangkutan; 8. pernyataan tertulis bahwa Pemohon akan setia kepada Negara Kesatuan Republik INDONESIA, Pancasila, UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepadanya sebagai Warga Negara INDONESIA dengan tukus dan ikhlas, dan 9. pasfoto Pemohon terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar. Kantor Wilayah Departemen Hukum dan HAM … … … … … … … … … (… … … … … … … … … …) Catatan : 1) diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat; 2) diisi nama dan alamat Pemohon yang mengajukan pernyataan. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ttd. HAMID AWALUDIN Lampiran IV Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.02-HL.05.06 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan Untuk Menjadi Warga Negara INDONESIA Tanggal 26 September 2006 DEPARTEMEN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA KANTOR WILAYAH PROVINSI … … … … Nomor : … … … … … …, … … … … … 1) Lampiran : 1 (satu) bundle berkas Kepada Yth. Perihal : Penyampaian Pernyataan Menteri Hukum dan Hak Asasi Untuk memperoleh Manusia Republik INDONESIA Kewarganegaraan di – Jakarta Menunjuk pernyataan Saudara … 2), tanggal … bulan … tahun …, bersama ini kami sampaikan pernyataan untuk memperoleh Kewarganeraan Republik INDONESIA berdasarkan Pasal 19 UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2006 atas nama : yang dilampiri dengan : [1]. fotokopi kutipan akte kelahiran Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; [2]. fotokopi kartu tanda penduduk atau surat keterangan tempat tinggal Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; [3]. fotokopi kutipan akte kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk Warga Negara INDONESIA suami atau isteri Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; [4]. fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah Pemohon dan suami atau isteri yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; [5]. surat keterangan dari kantor imigrasi di tempat tinggal Pemohon yang menerangkan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di INDONESIA paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut; [6]. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian di tempat tinggal Pemohon; [7]. surat keterangan dari perwakilan negara Pemohon yang menerangkan bahwa setelah Pemohon memperoleh Kewarganegaraan Republik INDONESIA, ia kehilangan kewarganegaraan Negara yang bersangkutan; [8]. pernyataan tertulis bahwa Pemohon akan setia kepada Negara Kesatuan Republik INDONESIA, Pancasila, UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepadanya sebagai Warga Negara INDONESIA dengan tukus dan ikhlas, dan [9]. pasfoto Pemohon terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar 3) Menurut pemeriksaan kami pernyataan tersebut telah memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor … Tahun 2006. Kantor Wilayah Departemen Hukum dan HAM … … … … … …, (… … … … … … … …) Catatan : 1) diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat; 2) diisi nama Pemohon; 3) [ ] agar diberi tanda v sesuai dengan dokumen yang dilampirkan sebagai kelengkapan pernyataan. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ttd. HAMID AWALUDIN