Koreksi Pasal 62

PERMEN Nomor 21 Tahun 2014 | Peraturan Menteri Nomor 21 Tahun 2014 tentang PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT

PDF Sumber

100%

Hal. 1

Teks Saat Ini

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 Juli 2014 MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA, TIFATUL SEMBIRING Diundangkan di Jakarta pada tanggal 21 Juli 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMULIR PERMOHONAN ISR STASIUN ANGKASA 1. DATA PEMOHON Nama Instansi/ Perusahaan Nama Direktur Domisili Hukum Perusahaan Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotam adya Kode Pos Propinsi Telepon/ Fax HP. NPWP Perusahaan Izin Penyelenggaraan Jenis Izin Penyelenggaraan Nomor Izin Penyelenggaraan 2. DATA TEKNIS SATELIT Data Stasiun No. Client/No. Aplikasi/No. Stn Sub Service  Earth Fixed  Earth Mobile  Sat-BC  Satellite  VSAT  Space Segment for Research  Earth Station for Research Tipe Stasiun  Specific  Typical Kode Kelas Stasiun  TC (earth station fixed satellite service)  TU (land mobile earth station)  TY (base earth station)  UA (mobile earth station)  UB (earth station broadcasting satellite)  VA (and earth station)  Tujuan Penggunaan Tanggal Mulai Penggunaan (HH/BB/TTTT) Kode Service ITU  Fixed Satellite Service (FSS)  Broadcast Satellite Service (BSS)  Mobile Satellite Service (MSS)  Earth Exploration Satellite Service (EESS)  Meteorology Satellite  Amateur Satellite Kode Nature of Service  CO=station open to official correspondence  CV=station open to exclusively to corresp. of priv. agency  CP= station open to public correspondence  CR=station open to limited public correspondence Data Satelit Nama Satelit (Filing ITU) Nama Satelit (Nama Komersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Power Spectral Density (dBw/hz) Power Flux Density (dBmW/m2) Satelit Geostasioner (GSO) Satelit Non Geostasioner (Non-GSO) Bujur Nominal (Nominal Longitude) …... 0 E ...…’.…...” Sudut Inklinasi (Inclination Angle) …… 0 Toleransi Bujur Barat (Long Tolerance West) …… 0 Jumlah Hari dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Days) …… Toleransi Bujur Timur (Long Tolerance East) …… 0 Jumlah Jam dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Hours) …… Inklinasi (Inclination Excursion) …… 0 Jumlah Menit dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Minutes) …… Busur Terlihat Barat (Visibility Arch West) …… 0 Apogee …… * 10 …. Km Busur Terlihat Timur (Visibility Arch East) …… 0 Perigee …… * 10 …. Km Busur Servis Barat (Service Arch West) …… 0 Jumlah Satelit dalam Orbit yang sama (Numbers Of Satelits In Same Orbits) …… Busur Servis Timur (Service Arch East) …… 0 Jumlah Bidang Orbit (Numbers Of Planes In Orbits) …… 3. ATA PEMANCAR (TRANSMITTER) Nama Modul Lebar Pita Frekuensi (BW) [KHz] Daya Radiasi Pemancar (EIRP) [dBW] Frekuensi Pemancar [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] Polarisasi H = Horizontal V = Vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation Keterangan 4. DATA PENERIMA (RECEIVER) Nama Modul Lebar Pita Frekuensi (BW) [KHz] Daya Radiasi Pemancar (EIRP) [dBW] Frekuensi Pemancar [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] Polarisasi H = Horizontal V = Vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation Keterangan Saya menyatakan bahwa informasi dan data yang saya sampaikan di atas adalah benar. [Tempat, tanggal bulan tahun] [Tanda tangan Direktur] [Nama jelas dan stempel Perusahaan] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd TIFATUL SEMBIRING LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMULIR PERMOHONAN ISR STASIUN BUMI 5. DATA PEMOHON Nama Instansi/ Perusahaan Nama Direktur Domisili Hukum Perusahaan Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotam adya Kode Pos Propinsi Telepon/ Fax HP. NPWP Perusahaan Izin Penyelenggaraan Jenis Izin Penyelenggaraan Nomor Izin Penyelenggaraan 6. DATA TEKNIS SATELIT Data Stasiun No. Client/No. Aplikasi/No. Stn Sub Service  Earth Fixed  Earth Mobile  Sat-BC  Satellite  VSAT  Space Segment for Research  Earth Station for Research Tipe Stasiun  Specific  Typical Kode Kelas Stasiun  TC (earth station fixed satellite service)  TU (land mobile earth station)  TY (base earth station)  UA (mobile earth station)  UB (earth station broadcasting satellite)  VA (and earth station) Tujuan Penggunaan Tanggal Mulai Penggunaan (HH/BB/TTTT) Kode Service ITU  Fixed Satellite Service (FSS)  Broadcast Satellite Service (BSS)  Mobile Satellite Service (MSS)  Earth Exploration Satellite Service (EESS)  Meteorology Satellite  Amateur Satellite Kode Nature of Service  CO=station open to official correspondence  CV=station open to exclusively to corresp. of priv. agency  CP= station open to public correspondence  CR=station open to limited public correspondence Data Satelit Nama Satelit (Filing ITU) Nama Satelit (Nama Komersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Power Spectral Density (dBw/hz) Power Flux Density (dBmW/m2) Satelit Geostasioner (GSO) Satelit Non Geostasioner (Non-GSO) Bujur Nominal (Nominal Longitude) …... 0 E ...…’.…...” Sudut Inklinasi (Inclination Angle) …… 0 Toleransi Bujur Barat (Long Tolerance West) …… 0 Jumlah Hari dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Days) …… Toleransi Bujur Timur (Long Tolerance East) …… 0 Jumlah Jam dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Hours) …… Inklinasi (Inclination Excursion) …… 0 Jumlah Menit dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Minutes) …… Busur Terlihat Barat (Visibility Arch West) …… 0 Apogee …… * 10 …. Km Busur Terlihat Timur (Visibility Arch East) …… 0 Perigee …… * 10 …. Km Busur Servis Barat (Service Arch West) …… 0 Jumlah Satelit dalam Orbit yang sama (Numbers Of Satelits In Same Orbits) …… Busur Servis Timur (Service Arch East) …… 0 Jumlah Bidang Orbit (Numbers Of Planes In Orbits) …… 7. DATA LOKASI STASIUN BUMI Alamat Stasiun Bumi Nama Stasiun Perusahaan Jalan No.* Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Data Lokasi Stasiun Bumi Longitude (WGS84) Deg: Dir: E Min: Sec: Latitude (WGS84) Deg: Dir: N / S Min: Sec: Ketinggian Lokasi (DPL) [m] Elevasi Horizontal Max Elevation : Azimuth : 8. DATA PERANGKAT RADIO Nama Nomor seri Pabrikan Tipe Model Keterangan 9. DATA PEMANCAR (TRANSMITTER) Nama Modul Kelas Emisi contoh : kanal telepon modulasi frekuensi (VHF/UHF) BW=16 Khz, kelas emisi=16KOF3EJN 6 kanal telepon modulasi fasa (VHF/UHF), BW=250Khz, kelas emisi=250KG8EJN Lebar Pita Frekuensi (BW) [kHz ] Daya Radiasi Maksimal [EIRP] [dBW] Output Daya Perangkat Radio [W] Frekuensi Pemancar [MHz] Keterangan 10. KONFIGURASI ANTENA PEMANCAR Tinggi Antena (DPT) [m] (Dari Permukaan Tanah) Polarisasi H = Horizontal V = vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation Panjang Kabel [m] Susut Kabel [dB] Azimuth [°] Elevasi [°] Max Power Density [dBW/Hz] Keterangan 11. DATA PENERIMA (RECEIVER) Nama Modul Kelas Emisi contoh : kanal telepon modulasi frekuensi (VHF/UHF) BW=16 Khz, kelas emisi=16KOF3EJN 6 kanal telepon modulasi fasa (VHF/UHF), BW=250Khz, kelas emisi=250KG8EJN Lebar Pita Frekuensi(BW) [KHz] C/I [dB] C/N [dB] Frekuensi Penerima [Mhz] Keterangan 12. KONFIGURASI ANTENA PENERIMA Tinggi Antena (DPT) [m] (Dari Permukaan Tanah) Polarisasi H = Horizontal V = vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation Panjang Kabel [m] Susut Kabel [dB] Azimuth [°] Elevasi [°] Max Power Density [dBW/Hz] 13. DATA ANTENA Nama Pabrikan Tipe Gain TX [dBd] atau [dBi] Gain RX [dBd] atau [dBi] Tilt Hor. [°] Tilt Ver [°] Polarisasi H = Horizontal V = Vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation Pengarahan Antenna Directional/Non-Directional Range Frekuensi Min: [Mhz] Max: [Mhz] Diameter Antena [m] Front To Back Ratio [dB] Keterangan Saya menyatakan bahwa informasi dan data yang saya sampaikan di atas adalah benar. [Tempat, tanggal bulan tahun] [Tanda tangan Direktur] [Nama jelas dan stempel Perusahaan] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd TIFATUL SEMBIRING LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMAT HAK LABUH (LANDING RIGHT) HAK LABUH (LANDING RIGHT) Untuk Penyelenggaraan Telekomunikasi Nomor: …………………………………. /2014 Berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi beserta peraturan pelaksananya, Menteri Komunikasi dan Informatika memberikan Hak Labuh (Landing Right) kepada : Nama : PT.......................... Alamat : ............................... selaku pemegang Izin (Prinsip) Penyelenggaraan ................. berdasarkan Keputusan ............................... Nomor : ...............................tentang Izin (Prinsip) Penyelenggaraan .................................................. [sebagaimana telah diperpanjang masa lakunya dengan surat ................................................ Nomor: ........................ Tanggal ........................ Perihal ......................], (catatan: Phrase yang dicetak tebal miring di atas hanya digunakan dalam hal perpanjangan Izin Prinsip Penyelenggaraan) untuk menggunakan satelit asing: NAMA SATELIT SLOT ORBIT ADMINISTRASI TELEKOMUNIKASI NAMA KOMERSIAL NAMA FILING ………………….. ……………………….. ……………….. ………………….. Hak labuh (Landing Right) ini diberikan dengan ketentuan: 1. satelit yang digunakan tidak menimbulkan interferensi yang merugikan (harmful interference) terhadap satelit INDONESIA maupun satelit lain yang telah memiliki izin stasiun angkasa serta terhadap stasiun radio yang telah berizin sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 2. wajib mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Stasiun Radio (ISR) yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan 3. wajib memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi yang dimiliki. Jakarta, ................. DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA, MUHAMMAD BUDI SETIAWAN Salinan disampaikan kepada Yth : Menteri Komunikasi dan Informatika MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA, ttd TIFATUL SEMBIRING Sekjen Komifo Lakh. Dirjen SDPPI Karo Hukum LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMAT HAK LABUH (LANDING RIGHT) HAK LABUH (LANDING RIGHT) Untuk Penyelenggaraan Penyiaran Nomor : …………………………………. /2014 Berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi beserta peraturan pelaksananya, Menteri Komunikasi dan Informatika memberikan Hak Labuh (Landing Right) kepada : Nama : PT....................... Alamat : .............................................................................. selaku pemegang Izin (Prinsip) Penyelenggaraan ................. berdasarkan Keputusan ............................... Nomor : .................................. tentang Izin (Prinsip) Penyelenggaraan .......................................................... [sebagaimana telah diperpanjang masa lakunya dengan surat ............................................................. Nomor: ........................ Tanggal ........................ Perihal ......................], (catatan: Phrase yang dicetak tebal miring di atas hanya digunakan dalam hal perpanjangan Izin Prinsip Penyelenggaraan) untuk menggunakan satelit asing: NAMA SATELIT SLOT ORBIT ADMINISTRASI TELEKOMUNIKASI NAMA KOMERSIAL NAMA FILING ………………….. ……………………….. ……………….. ………………….. yang akan digunakan untuk keperluan Television Receive Only (TVRO). Hak labuh (Landing Right) ini diberikan dengan ketentuan: 4. satelit yang digunakan tidak menimbulkan interferensi yang merugikan (harmful interference) terhadap satelit INDONESIA maupun satelit lain yang telah memiliki izin stasiun angkasa serta terhadap stasiun radio yang telah berizin sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 5. wajib mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Stasiun Radio (ISR) yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan 6. wajib memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi yang dimiliki. Jakarta, ................. DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA, MUHAMMAD BUDI SETIAWAN Salinan disampaikan kepada Yth : Menteri Komunikasi dan Informatika MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA, ttd TIFATUL SEMBIRING LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMULIR PERMOHONAN HAK LABUH SATELIT DATA PEMOHON Pemohon Hak Labuh Satelit Nama Perusahaan NamaDirektur DomisiliHukum Perusahaan Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP. NPWP Perusahaan Izin Prinsip/Penyelengg araan Telekomunikasi / Penyiaran *) JenisIzinPrinsip/Pe nyelenggaraan Nomor Izin Prinsip/Penyelengg araan RencanaPenggunaa nSatelitAsing Very Small Aperture Terminal (VSAT) SistemKomunikasi Data Sistem Telekomunikasi SatelitBergerak Penerimaan Penyiaran Televisi (Television Received Only/TVRO) Akses Penyiaran ke Pelanggan (Direct to Home) ……………………………………………… ........................................................ Contact Person Nama Email Telepon DATA SATELIT ASING a. Nama Satelit (Nama Komersial) b. Slot Orbit c. Nama Satelit (Filing ITU) **) d. Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) **) e. Rencana Pita Frekuensi radio yang akan digunakan (MHz) Keterangan: *) pilih salah satu. **)di isi jika satelit belum termasuk dalam daftar satelit asing yang telah memenuhi persyaratan Hak Labuh. Saya menyatakan bahwa informasi dan data yang saya sampaikan di atas adalah benar. [Tempat, tanggal bulan tahun] [Tandatangan Direktur] [Nama jelas dan stempel Perusahaan] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA, ttd TIFATUL SEMBIRING LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING DALAM RANGKA KERJA SAMA INTERNASIONAL DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) DomisiliHukumInstansi Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP. Nomor Izin Prinsip/ Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) NamaSatelit (NamaKomersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) KERJASAMA INTERNASIONAL Nama Kerja Sama Internasional Negara/Organisasi Peserta Kerja Sama Internasional Jangka Waktu Kerja Sama Internasional Tujuan Penggunaan Satelit Asing [Tempat, tanggalbulantahun] [TandatanganDirektur] [NamajelasdanstempelInstansi] FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING UNTUK KEPERLUAN SATELLITE NEWS GATHERING (SNG) DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) DomisiliHukumInstansi Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP. DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) NamaSatelit (NamaKomersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) SATELLITE NEWS GATHERING (SNG) Nama Kegiatan Peliputan*) Jangka Waktu Kegiatan Peliputan *) Dilengkapi dengan rekomendasi dari Kementerian yang membidangi urusan luar negeri [Tempat, tanggalbulantahun] [TandatanganDirektur] [NamajelasdanstempelInstansi] FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING UNTUK KEGIATAN PENELITIAN DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) DomisiliHukumInstansi Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP. DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) NamaSatelit (NamaKomersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) KEGIATAN PENELITIAN Nama Kegiatan Penelitian Deskripsi Singkat Kegiatan Penelitian *) Jangka Waktu Kegiatan Penelitian *) Rencana Kegiatan Penelitan dilampirkan [Tempat, tanggalbulantahun] [TandatanganDirektur] [NamajelasdanstempelInstansi] FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING UNTUK KEPERLUAN PENANGGULANGAN BENCANA DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) DomisiliHukumInstansi Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP. DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) NamaSatelit (NamaKomersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) PENANGGULANGAN BENCANA Jenis Kegiatan Penanggulangan Bencana Jangka Waktu Kegiatan Penanggulangan Bencana [Tempat, tanggalbulantahun] [TandatanganDirektur] [NamajelasdanstempelInstansi] FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING UNTUK KEPERLUAN PENCARIAN DAN PERTOLONGAN (SAR) DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) Domisili Hukum Instansi Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP. DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) Nama Satelit (Nama Komersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) PENCARIAN DAN PERTOLONGAN (SAR) Jenis Kegiatan Pencarian dan Pertolongan (SAR) Jangka waktu kegiatan pencarian dan pertolongan (SAR) [Tempat, tanggal bulan tahun] [TandatanganDirektur] [Nama jelas dan stempel Instansi] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd TIFATUL SEMBIRING LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMAT DATA ADMINISTRASI DAN DATA TEKNIS DATA ADMINISTRASI Pemohon Pendaftaran Filing Satelit Nama Perusahaan NamaDirektur DomisiliHukumPerusahaan Jalan No. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotam adya Kode Pos Propinsi Telepon/ Fax HP. NPWP Perusahaan Izin Penyelenggaraan JenisIzinPenyeleng garaan Nomor Izin Penyelenggaraan DATA TEKNIS FILING SATELIT Nama Filing Satelit Slot Orbit Pita Frekuensi Kode Service  Fixed Satellite Service (FSS)  Broadcast Satellite Service (BSS)  Mobile Satellite Service (MSS)  Earth Exploration Satellite Service (EESS)  Meteorology Satellite  Amateur Satellite  ...................... Tanggal Penggunaan (Date of Bringing into Use) Area Layanan (Service Area) Tujuan Penggunaan Catatan: Data Appendix 4 Peraturan Radio wajib dilampirkan bersama formulir ini. Saya menyatakan bahwa informasi dan data yang saya sampaikan di atas adalah benar. [Tempat, tanggal bulan tahun] [Tandatangan Direktur] [Nama jelas dan stempel Perusahaan] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd TIFATUL SEMBIRING LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Jabatan : bertindak untuk dan atas nama: Badan Hukum : NPWP : Alamat : : dengan ini menyatakan bahwa: 1. sanggup mengikuti dan melaksanakan prosedur administratif dan persyaratan pendaftaran penggunaan filing satelit di International Telecommunication Union (ITU); 2. sanggup melaksanakan koordinasi satelit dengan seluruh penyelenggara telekomunikasi yang terkait di dalam negeri maupun luar negeri; 3. sanggup menanggung seluruh biaya yang timbul dalam proses pendaftaran/notifikasi sistem jaringan satelit sesuai dengan ketentuan International Telecommunication Union (ITU); 4. sanggup menjalankan program satelit secara berkesinambungan; dan 5. tidak akan mengalihkan Hak Penggunaan Filing Satelit INDONESIA. Dalam hal terjadi pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud di atas, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan dalam proses pendaftaran filing satelit. {tempat}, {tanggal} {bulan} {tahun} {nama badan hukum} ...............{nama lengkap}............... ....................{jabatan}.................... MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd Meterai Rp. 6.000,- TIFATUL SEMBIRING

Koreksi Anda

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMULIR PERMOHONAN ISR STASIUN ANGKASA
1. DATA PEMOHON Nama Instansi/ Perusahaan Nama Direktur Domisili Hukum Perusahaan Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotam adya Kode Pos Propinsi Telepon/ Fax HP.
NPWP Perusahaan Izin Penyelenggaraan Jenis Izin Penyelenggaraan Nomor Izin Penyelenggaraan
2. DATA TEKNIS SATELIT Data Stasiun No. Client/No.
Aplikasi/No. Stn Sub Service  Earth Fixed  Earth Mobile  Sat-BC  Satellite  VSAT

 Space Segment for Research  Earth Station for Research Tipe Stasiun  Specific  Typical Kode Kelas Stasiun  TC (earth station fixed satellite service)  TU (land mobile earth station)  TY (base earth station)  UA (mobile earth station)  UB (earth station broadcasting satellite)  VA (and earth station)  Tujuan Penggunaan Tanggal Mulai Penggunaan (HH/BB/TTTT) Kode Service ITU  Fixed Satellite Service (FSS)  Broadcast Satellite Service (BSS)  Mobile Satellite Service (MSS)  Earth Exploration Satellite Service (EESS)  Meteorology Satellite  Amateur Satellite Kode Nature of Service  CO=station open to official correspondence  CV=station open to exclusively to corresp. of priv.
agency  CP= station open to public correspondence  CR=station open to limited public correspondence Data Satelit Nama Satelit (Filing ITU) Nama Satelit (Nama Komersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Power Spectral Density (dBw/hz) Power Flux Density (dBmW/m2) Satelit Geostasioner (GSO) Satelit Non Geostasioner (Non-GSO) Bujur Nominal (Nominal Longitude) …... 0 E ...…’.…...” Sudut Inklinasi (Inclination Angle) …… 0

Toleransi Bujur Barat (Long Tolerance West) …… 0 Jumlah Hari dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Days) …… Toleransi Bujur Timur (Long Tolerance East) …… 0 Jumlah Jam dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Hours) …… Inklinasi (Inclination Excursion) …… 0 Jumlah Menit dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Minutes) …… Busur Terlihat Barat (Visibility Arch West) …… 0 Apogee …… * 10 …. Km Busur Terlihat Timur (Visibility Arch East) …… 0 Perigee …… * 10 …. Km Busur Servis Barat (Service Arch West) …… 0 Jumlah Satelit dalam Orbit yang sama (Numbers Of Satelits In Same Orbits) …… Busur Servis Timur (Service Arch East) …… 0 Jumlah Bidang Orbit (Numbers Of Planes In Orbits) ……
3. ATA PEMANCAR (TRANSMITTER) Nama Modul Lebar Pita Frekuensi (BW) [KHz] Daya Radiasi Pemancar (EIRP) [dBW] Frekuensi Pemancar [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] Polarisasi H = Horizontal V = Vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation Keterangan
4. DATA PENERIMA (RECEIVER) Nama Modul Lebar Pita Frekuensi (BW) [KHz] Daya Radiasi Pemancar (EIRP) [dBW] Frekuensi Pemancar [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] [MHz] Polarisasi H = Horizontal V = Vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left

MIXED =Mixed polarisation Keterangan Saya menyatakan bahwa informasi dan data yang saya sampaikan di atas adalah benar.
[Tempat, tanggal bulan tahun] [Tanda tangan Direktur] [Nama jelas dan stempel Perusahaan] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd TIFATUL SEMBIRING

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMULIR PERMOHONAN ISR STASIUN BUMI
5. DATA PEMOHON Nama Instansi/ Perusahaan Nama Direktur Domisili Hukum Perusahaan Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotam adya Kode Pos Propinsi Telepon/ Fax HP.
NPWP Perusahaan Izin Penyelenggaraan Jenis Izin Penyelenggaraan Nomor Izin Penyelenggaraan
6. DATA TEKNIS SATELIT Data Stasiun No. Client/No.
Aplikasi/No. Stn Sub Service  Earth Fixed  Earth Mobile  Sat-BC  Satellite  VSAT  Space Segment for Research  Earth Station for Research

Tipe Stasiun  Specific  Typical Kode Kelas Stasiun  TC (earth station fixed satellite service)  TU (land mobile earth station)  TY (base earth station)  UA (mobile earth station)  UB (earth station broadcasting satellite)  VA (and earth station) Tujuan Penggunaan Tanggal Mulai Penggunaan (HH/BB/TTTT) Kode Service ITU  Fixed Satellite Service (FSS)  Broadcast Satellite Service (BSS)  Mobile Satellite Service (MSS)  Earth Exploration Satellite Service (EESS)  Meteorology Satellite  Amateur Satellite Kode Nature of Service  CO=station open to official correspondence  CV=station open to exclusively to corresp. of priv.
agency  CP= station open to public correspondence  CR=station open to limited public correspondence Data Satelit Nama Satelit (Filing ITU) Nama Satelit (Nama Komersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Power Spectral Density (dBw/hz) Power Flux Density (dBmW/m2) Satelit Geostasioner (GSO) Satelit Non Geostasioner (Non-GSO) Bujur Nominal (Nominal Longitude) …... 0 E ...…’.…...” Sudut Inklinasi (Inclination Angle) …… 0 Toleransi Bujur Barat (Long Tolerance West) …… 0 Jumlah Hari dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Days) ……

Toleransi Bujur Timur (Long Tolerance East) …… 0 Jumlah Jam dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Hours) …… Inklinasi (Inclination Excursion) …… 0 Jumlah Menit dalam Satu Kali Putaran Orbit (Elapsing Minutes) …… Busur Terlihat Barat (Visibility Arch West) …… 0 Apogee …… * 10 …. Km Busur Terlihat Timur (Visibility Arch East) …… 0 Perigee …… * 10 …. Km Busur Servis Barat (Service Arch West) …… 0 Jumlah Satelit dalam Orbit yang sama (Numbers Of Satelits In Same Orbits) …… Busur Servis Timur (Service Arch East) …… 0 Jumlah Bidang Orbit (Numbers Of Planes In Orbits) ……
7. DATA LOKASI STASIUN BUMI Alamat Stasiun Bumi Nama Stasiun Perusahaan Jalan No.* Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Data Lokasi Stasiun Bumi Longitude (WGS84) Deg:
Dir: E Min:
Sec:
Latitude (WGS84) Deg:
Dir: N / S Min:
Sec:
Ketinggian Lokasi (DPL) [m]

Elevasi Horizontal Max Elevation :
Azimuth :
8. DATA PERANGKAT RADIO Nama Nomor seri Pabrikan Tipe Model Keterangan
9. DATA PEMANCAR (TRANSMITTER) Nama Modul Kelas Emisi contoh :
kanal telepon modulasi frekuensi (VHF/UHF) BW=16 Khz, kelas emisi=16KOF3EJN 6 kanal telepon modulasi fasa (VHF/UHF), BW=250Khz, kelas emisi=250KG8EJN Lebar Pita Frekuensi (BW) [kHz ] Daya Radiasi Maksimal [EIRP] [dBW] Output Daya Perangkat Radio [W] Frekuensi Pemancar [MHz] Keterangan
10. KONFIGURASI ANTENA PEMANCAR Tinggi Antena (DPT) [m] (Dari Permukaan Tanah) Polarisasi H = Horizontal V = vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation

Panjang Kabel [m] Susut Kabel [dB] Azimuth [°] Elevasi [°] Max Power Density [dBW/Hz] Keterangan
11. DATA PENERIMA (RECEIVER) Nama Modul Kelas Emisi contoh :
kanal telepon modulasi frekuensi (VHF/UHF) BW=16 Khz, kelas emisi=16KOF3EJN 6 kanal telepon modulasi fasa (VHF/UHF), BW=250Khz, kelas emisi=250KG8EJN Lebar Pita Frekuensi(BW) [KHz] C/I [dB] C/N [dB] Frekuensi Penerima [Mhz] Keterangan
12. KONFIGURASI ANTENA PENERIMA Tinggi Antena (DPT) [m] (Dari Permukaan Tanah) Polarisasi H = Horizontal V = vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation Panjang Kabel [m] Susut Kabel [dB] Azimuth [°] Elevasi [°] Max Power Density [dBW/Hz]

13. DATA ANTENA Nama Pabrikan Tipe Gain TX [dBd] atau [dBi] Gain RX [dBd] atau [dBi] Tilt Hor.
[°] Tilt Ver [°] Polarisasi H = Horizontal V = Vertikal CL = Circular Left CR = Circular Right DUAL = Dual Polarization SR = Slant Righr SL = Slant Left MIXED =Mixed polarisation Pengarahan Antenna Directional/Non-Directional Range Frekuensi Min:
[Mhz] Max:
[Mhz] Diameter Antena [m] Front To Back Ratio [dB] Keterangan Saya menyatakan bahwa informasi dan data yang saya sampaikan di atas adalah benar.
[Tempat, tanggal bulan tahun] [Tanda tangan Direktur] [Nama jelas dan stempel Perusahaan] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd TIFATUL SEMBIRING LAMPIRAN III

PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMAT HAK LABUH (LANDING RIGHT) HAK LABUH (LANDING RIGHT) Untuk Penyelenggaraan Telekomunikasi Nomor: ………………………………….
/2014 Berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi beserta peraturan pelaksananya, Menteri Komunikasi dan Informatika memberikan Hak Labuh (Landing Right) kepada :
Nama : PT..........................
Alamat : ...............................
selaku pemegang Izin (Prinsip) Penyelenggaraan ................. berdasarkan Keputusan ...............................
Nomor :
...............................tentang Izin (Prinsip) Penyelenggaraan ..................................................
[sebagaimana telah diperpanjang masa lakunya dengan surat ................................................ Nomor:
........................ Tanggal ........................ Perihal ......................], (catatan: Phrase yang dicetak tebal miring di atas hanya digunakan dalam hal perpanjangan Izin Prinsip Penyelenggaraan) untuk menggunakan satelit asing:
NAMA SATELIT SLOT ORBIT ADMINISTRASI TELEKOMUNIKASI NAMA KOMERSIAL NAMA FILING …………………..
………………………..
………………..
…………………..
Hak labuh (Landing Right) ini diberikan dengan ketentuan:
1. satelit yang digunakan tidak menimbulkan interferensi yang merugikan (harmful interference) terhadap satelit INDONESIA maupun satelit lain yang telah memiliki izin stasiun angkasa serta terhadap stasiun radio yang telah berizin sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. wajib mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Stasiun Radio (ISR) yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
3. wajib memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi yang dimiliki.
Jakarta, .................
DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA, MUHAMMAD BUDI SETIAWAN Salinan disampaikan kepada Yth :
Menteri Komunikasi dan Informatika MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA, ttd TIFATUL SEMBIRING Sekjen Komifo Lakh. Dirjen SDPPI Karo Hukum

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMAT HAK LABUH (LANDING RIGHT) HAK LABUH (LANDING RIGHT) Untuk Penyelenggaraan Penyiaran Nomor : ………………………………….
/2014 Berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi beserta peraturan pelaksananya, Menteri Komunikasi dan Informatika memberikan Hak Labuh (Landing Right) kepada :
Nama : PT.......................
Alamat : ..............................................................................
selaku pemegang Izin (Prinsip) Penyelenggaraan ................. berdasarkan Keputusan ...............................
Nomor : .................................. tentang Izin (Prinsip) Penyelenggaraan ..........................................................
[sebagaimana telah diperpanjang masa lakunya dengan surat .............................................................
Nomor: ........................ Tanggal ........................ Perihal ......................], (catatan: Phrase yang dicetak tebal miring di atas hanya digunakan dalam hal perpanjangan Izin Prinsip Penyelenggaraan) untuk menggunakan satelit asing:
NAMA SATELIT SLOT ORBIT ADMINISTRASI TELEKOMUNIKASI NAMA KOMERSIAL NAMA FILING …………………..
………………………..
………………..
…………………..
yang akan digunakan untuk keperluan Television Receive Only (TVRO).
Hak labuh (Landing Right) ini diberikan dengan ketentuan:
4. satelit yang digunakan tidak menimbulkan interferensi yang merugikan (harmful interference) terhadap satelit INDONESIA maupun satelit lain yang telah memiliki izin stasiun angkasa serta terhadap stasiun radio yang telah berizin sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. wajib mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Stasiun Radio (ISR) yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
6. wajib memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi yang dimiliki.
Jakarta, .................
DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA, MUHAMMAD BUDI SETIAWAN Salinan disampaikan kepada Yth :
Menteri Komunikasi dan Informatika MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA, ttd TIFATUL SEMBIRING

LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMULIR PERMOHONAN HAK LABUH SATELIT DATA PEMOHON Pemohon Hak Labuh Satelit Nama Perusahaan NamaDirektur DomisiliHukum Perusahaan Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP.
NPWP Perusahaan Izin Prinsip/Penyelengg araan Telekomunikasi / Penyiaran *) JenisIzinPrinsip/Pe nyelenggaraan Nomor Izin Prinsip/Penyelengg araan RencanaPenggunaa nSatelitAsing Very Small Aperture Terminal (VSAT) SistemKomunikasi Data Sistem Telekomunikasi SatelitBergerak Penerimaan Penyiaran Televisi (Television Received Only/TVRO) Akses Penyiaran ke Pelanggan (Direct to Home) ……………………………………………… ........................................................

Contact Person Nama Email Telepon DATA SATELIT ASING
a. Nama Satelit (Nama Komersial)
b. Slot Orbit
c. Nama Satelit (Filing ITU) **)
d. Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) **)
e. Rencana Pita Frekuensi radio yang akan digunakan (MHz) Keterangan:
*) pilih salah satu.
**)di isi jika satelit belum termasuk dalam daftar satelit asing yang telah memenuhi persyaratan Hak Labuh.
Saya menyatakan bahwa informasi dan data yang saya sampaikan di atas adalah benar.
[Tempat, tanggal bulan tahun] [Tandatangan Direktur] [Nama jelas dan stempel Perusahaan] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA, ttd TIFATUL SEMBIRING

LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING DALAM RANGKA KERJA SAMA INTERNASIONAL DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) DomisiliHukumInstansi Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP.
Nomor Izin Prinsip/ Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) NamaSatelit (NamaKomersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz)

KERJASAMA INTERNASIONAL Nama Kerja Sama Internasional Negara/Organisasi Peserta Kerja Sama Internasional Jangka Waktu Kerja Sama Internasional Tujuan Penggunaan Satelit Asing [Tempat, tanggalbulantahun] [TandatanganDirektur] [NamajelasdanstempelInstansi]

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING UNTUK KEPERLUAN SATELLITE NEWS GATHERING (SNG) DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) DomisiliHukumInstansi Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP.
DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) NamaSatelit (NamaKomersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) SATELLITE NEWS GATHERING (SNG) Nama Kegiatan Peliputan*) Jangka Waktu Kegiatan Peliputan *) Dilengkapi dengan rekomendasi dari Kementerian yang membidangi urusan luar negeri [Tempat, tanggalbulantahun] [TandatanganDirektur] [NamajelasdanstempelInstansi]

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING UNTUK KEGIATAN PENELITIAN DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) DomisiliHukumInstansi Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP.
DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) NamaSatelit (NamaKomersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) KEGIATAN PENELITIAN Nama Kegiatan Penelitian Deskripsi Singkat Kegiatan Penelitian *) Jangka Waktu Kegiatan Penelitian *) Rencana Kegiatan Penelitan dilampirkan [Tempat, tanggalbulantahun] [TandatanganDirektur] [NamajelasdanstempelInstansi]

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING UNTUK KEPERLUAN PENANGGULANGAN BENCANA DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) DomisiliHukumInstansi Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP.
DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) NamaSatelit (NamaKomersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) PENANGGULANGAN BENCANA Jenis Kegiatan Penanggulangan Bencana Jangka Waktu Kegiatan Penanggulangan Bencana [Tempat, tanggalbulantahun] [TandatanganDirektur] [NamajelasdanstempelInstansi]

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SATELIT ASING UNTUK KEPERLUAN PENCARIAN DAN PERTOLONGAN (SAR) DATA PEMOHON Nama Pemohon (Instansi) Domisili Hukum Instansi Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Telepon HP.
DATA SATELIT Nama Filing Satelit (Filing ITU) Nama Satelit (Nama Komersial) Negara asal satelit (negara yang mendaftar filing satelit ke ITU) Slot Orbit Pita Frekuensi (MHz) PENCARIAN DAN PERTOLONGAN (SAR) Jenis Kegiatan Pencarian dan Pertolongan (SAR) Jangka waktu kegiatan pencarian dan pertolongan (SAR) [Tempat, tanggal bulan tahun] [TandatanganDirektur] [Nama jelas dan stempel Instansi] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd

TIFATUL SEMBIRING LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO UNTUK DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT FORMAT DATA ADMINISTRASI DAN DATA TEKNIS DATA ADMINISTRASI Pemohon Pendaftaran Filing Satelit Nama Perusahaan NamaDirektur DomisiliHukumPerusahaan Jalan No.
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotam adya Kode Pos Propinsi Telepon/ Fax HP.
NPWP Perusahaan Izin Penyelenggaraan JenisIzinPenyeleng garaan Nomor Izin Penyelenggaraan DATA TEKNIS FILING SATELIT Nama Filing Satelit Slot Orbit Pita Frekuensi Kode Service  Fixed Satellite Service (FSS)  Broadcast Satellite Service (BSS)  Mobile Satellite Service (MSS)  Earth Exploration Satellite Service (EESS)  Meteorology Satellite

 Amateur Satellite  ......................
Tanggal Penggunaan (Date of Bringing into Use) Area Layanan (Service Area) Tujuan Penggunaan Catatan: Data Appendix 4 Peraturan Radio wajib dilampirkan bersama formulir ini.
Saya menyatakan bahwa informasi dan data yang saya sampaikan di atas adalah benar.
[Tempat, tanggal bulan tahun] [Tandatangan Direktur] [Nama jelas dan stempel Perusahaan] MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd TIFATUL SEMBIRING

LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN SPEKTRUM FREKUENSI RADIO DINAS SATELIT DAN ORBIT SATELIT SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
bertindak untuk dan atas nama:
Badan Hukum :
NPWP :
Alamat :
:
dengan ini menyatakan bahwa:
1. sanggup mengikuti dan melaksanakan prosedur administratif dan persyaratan pendaftaran penggunaan filing satelit di International Telecommunication Union (ITU);
2. sanggup melaksanakan koordinasi satelit dengan seluruh penyelenggara telekomunikasi yang terkait di dalam negeri maupun luar negeri;
3. sanggup menanggung seluruh biaya yang timbul dalam proses pendaftaran/notifikasi sistem jaringan satelit sesuai dengan ketentuan International Telecommunication Union (ITU);
4. sanggup menjalankan program satelit secara berkesinambungan; dan
5. tidak akan mengalihkan Hak Penggunaan Filing Satelit INDONESIA.
Dalam hal terjadi pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud di atas, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan dalam proses pendaftaran filing satelit.
{tempat}, {tanggal} {bulan} {tahun} {nama badan hukum} ...............{nama lengkap}...............
....................{jabatan}....................
MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA, ttd Meterai Rp. 6.000,-

TIFATUL SEMBIRING

Alasan koreksi

Email (opsional)