Koreksi Pasal 37

Peraturan Menteri/Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri/Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 4 Desember 2025 MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, Œ HANIF FAISOL NUROFIQ Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 24 TAHUN 2025 TENTANG PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP/BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP FORMAT PENCATATAN DAFTAR KEPENTINGAN PRIBADI Daftar Kepentingan Pribadi Nama / NIP : ............................................ / ....................................... Jabatan : ...................................................................................... Unit Kerja : ...................................................................................... Instansi : ...................................................................................... A. Hubungan Keluarga dan Kerabat Tuliskan daftar keluarga dan kerabat yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki. No. Nama Hubungan Pekerjaan/Jabat an dan Institusinya Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan B. Hubungan Bisnis dan Finansial Tuliskan daftar kepemilikan saham dan/atau kepemilikan manfaat serta investasi dalam bentuk lainnya yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki. No. Bentuk Kepemilikan Nilai/Prosenta se Nama Badan Usaha/Lokasi Aset Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan C. Pekerjaan Lain Di Luar Pekerjaan Pokok Tuliskan pekerjaan lain di luar pekerjaan pokok atau pekerjaan lain yang dilakukan yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki. No. Bentuk Pekerjaan Jabatan/Fung si Nama Perusahaan/ Institusi Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan D. Jabatan Publik Lain yang Diemban (Rangkap Jabatan) Tuliskan jabatan publik lain yang sedang diemban No. Jabatan Institusi Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan E. Hubungan atau Afiliasi Lainnya 1. Apakah Anda terlibat secara aktif dalam keanggotaan organisasi masyarakat, organisasi kegamaan, organisasi nirlaba, lembaga swadaya masyarakat, perkumpulan, yayasan atau organisasi sejenisnya? Ya Tidak Jika iya, sebutkan! Nama Organisasi : Posisi/Jabatan : 2. Apakah Anda terlibat secara aktif dalam keanggotaan organisasi profesi, organisasi ikatan alumni, organisasi/klub olahraga, remoas hobi atau organisasi sejenisnya? Ya Tidak Jika iya, sebutkan! Nama Organisasi : Posisi/Jabatan : 3. Apakah Anda memiliki hubungan afiliasi tertentu dengan partai politik, sekolah/perguruan tinggi, lembaga penelitian atau instansi pemerintah lainnya yang berkaitan yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki? Ya Tidak Jika iya, sebutkan! Nama Institusi : Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan : F. Rencana Pasca Pensiun atau Pengundurkan Diri Apakah Anda sudah memiliki rencana kerja pasca pensiun atau pasca mengundurkan diri dari pejabat publik yang terkait dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki? Ya Tidak Jika iya, uraikan rencana anda : Nama perusahaan dan/atau jenis usaha yang akan dibuat/bekerja : Posisi/Jabatan : Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan : Nama organisasi yang akan terlibat aktif : Posisi/Jabatan : Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan : Saya menyatakan bahwa formulir daftar kepentingan pribadi yang telah saya isi adalah benar. Saya bertanggungjawab untuk melakukan langkah pengelolaan sesuai dengan peraturan untuk menghindarkan saya mengambil keputusan dan/atau tindakan pada kondisi konflik kepentingan. Saya bertanggungjawab untuk memperbarui formulir kepentingan pribadi setiap terjadi perubahan yang relevan dalam keadaan pribadi saya. (hari, tanggal, bulan, tahun) Ttd. (nama lengkap/NIP) MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. HANIF FAISOL NUROFIQ LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 24 TAHUN 2025 TENTANG PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP/BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR DEKLARASI KONFLIK KEPENTINGAN Deklarasi Konflik Kepentingan Saya yang bertandatangan dibawah ini, Nama : ........................................................................... Jabatan : ........................................................................... Unit Kerja : ........................................................................... Instansi : ........................................................................... melakukan deklarasi Konflik Kepentingan kepada, Nama Atasan : ........................................................................... Jabatan : ........................................................................... Unit Kerja : ........................................................................... Instansi : ........................................................................... Bahwa saya berada pada kondisi konflik kepentingan dengan penjelasan sebagai berikut: 1. Penjelasan dan uraian mengenai tugas pokok, fungsi atau kewenangan serta keputusan dan/atau tindakan yang dihadapi. ……………………………………….....................………………………………… ……………… ……………………………………….....................………………………………… ……………… ……………………………………….....................………………………………… ……………… 2. Penjelasan dan uraian mengenai sumber Konflik Kepentingan yang dimiliki. ……………………………………….....................………………………………… ……………… ……………………………………….....................………………………………… ……………… ……………………………………….....................………………………………… ……………… 3. Penjelasan dan uraian kaitan antara sumber Konflik Kepentingan yang dimiliki dengan pengambilan keputusan dan/atau tindakan administrasi pemerintahan yang akan dilakukan. ……………………………………….....................………………………………… ……………… ……………………………………….....................………………………………… ……………… 4. Pengendalian Konflik Kepentingan yang disarankan kepada Atasan Pejabat (opsional). ……………………………………….....................………………………………… ……………… ……………………………………….....................………………………………… ……………… ……………………………………….....................………………………………… ……………… Saya menyatakan bahwa deklarasi Konflik Kepentingan yang saya nyatakan adalah benar sejauh pengetahuan saya serta sebagai bentuk tanggungjawab saya untuk melakukan langkah pengelolaan sesuai dengan peraturan pengelolaan Konflik Kepentingan. (tempat, tanggal, bulan, tahun) yang melakukan deklarasi, Ttd. (nama lengkap/NIP) MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. HANIF FAISOL NUROFIQ LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 24 TAHUN 2025 TENTANG PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP/BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP FORMAT BLANKO LAPORAN SITUASI KONFLIK KEPENTINGAN Laporan Situasi Konflik Kepentingan Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………….. NIO/NIK : …………………………….. Pekerjaan : …………………………….. Alamat : …………………………….. Nomor Hp/Telpon : …………………………….. Dengan ini melaporkan adanya situasi Konflik Kepentingan yang terjadi pada: Nama Instansi : ………………………………………………. Nama / Jabatan Pihak yang mengalami situasi konflik kepentingan : ………………………………………………. Jenis / Bentuk Konflik Kepentingan (*) : ……………………………………………….. Deskripsikan Situasi Konflik Kepentingan (**) : ………………………………………………. ………………………………………………. Keterangan: (*) Jenis/bentuk situasi Konflik Kepentingan mengacu pada Pasal .... (**) Uraikan secara singkat situasi Konflik Kepentingan yang dilaporkan. (tempat, tanggal, bulan, tahun) yang melakukan deklarasi, Ttd. (nama lengkap/NIP) MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. HANIF FAISOL NUROFIQ