Koreksi Pasal 37

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 6 Oktober 2011 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal 28 Oktober 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR www.djpp.kemenkumham.go.id Formulir I Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...................... Di ……………………………….. Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap : ......................................................................... Alamat : ......................................................................... Tempat, tanggal lahir : ......................................................................... Jenis kelamin : ......................................................................... Tahun Lulusan : ......................................................................... Nomor STR :...................................................................... Nomor rekomendasi OP :....................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke …… dengan alamat di ...... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : a. fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI; b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; c. surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; d. pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar; e. surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. .....................,.................................... Pemohon , ............................... www.djpp.kemenkumham.go.id Formulir II KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER / DOKTER GIGI No. …………………………………. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota*) .................................... memberikan Izin Praktik pada : (Nama Lengkap) Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................. Alamat : ............................................................. Alamat Tempat Praktik : ............................................................... Nomor STR : .....................................berlaku s/d .../.... Nomor rekomendasi OP: ................................................................. Untuk Praktik sebagai : dr/drg/dr.spesialis/drg. spesialis *) dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya **) Ditetapkan di........................ pada tanggal......................... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……………………… (………………………………….) Tembusan : 1. Menteri Kesehatan 2. Ketua Konsil Kedokteran INDONESIA 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 4. Organisasi Profesi *) Coret yang tidak perlu. **) sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi. Pasfoto www.djpp.kemenkumham.go.id Formulir III KOP DINAS KESEHATAN PROVINSI SURAT TUGAS DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS No. …………………………………. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .................................... memberikan Surat Tugas kepada : (Nama Lengkap) Tempat/Tgl. Lahir :......................................................... Alamat :......................................................... Untuk Praktik : dr. spesialis./drg spesialis*) Alamat Tempat Praktik :......................................................... Nomor STR : ......................................................... Nomor SIP Pertama :.......................................................... Nomor SIP Kedua :.......................................................... Nomor SIP Ketiga :.......................................................... Surat tugas ke :.......................................................... Surat tugas berlaku sampai dengan tanggal......................................... Ditetapkan di........................ pada tanggal...................... a.n. Menteri Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi……………………… (………………………………….) Tembusan : 1. Menteri Kesehatan 2. Ketua Konsil Kedokteran INDONESIA. 3. Organisasi Profesi; *) Sebutkan spesialisasinya, dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya Pasfoto www.djpp.kemenkumham.go.id