Koreksi Pasal 30

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 4 Oktober 2010 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal 11 Oktober 2010 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 Tanggal : 4 Oktober 2010 PERSYARATAN PRAKTIK BIDAN A. TEMPAT PRAKTIK 1. Tempat untuk praktik bidan mandiri terpisah dari ruangan keluarga terdiri dari : a. Ruang Tunggu b. Ruang Pemeriksaan c. Ruang Persalinan d. Ruang Rawat Inap e. WC/Kamar mandi f. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 2. Papan Nama Bidan yang praktik mandiri dan telah mempunyai SIPB wajib memasang papan nama praktik bidan yang memuat : nama, alamat tempat praktik, Nomor SIPB dan waktu praktik. Ukuran 40 cm x 60 cm dengan warna dasar putih dan tulisan hitam. B. PERALATAN DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN No. Jenis Alat Jumlah A. 1 2 PERALATAN TIDAK STERIL Tensimeter Stetoskop binoculer 1 1 No. Jenis Alat Jumlah 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Stetoskop monoculer Timbangan dewasa Timbangan bayi Pengukur panjang bayi Termometer Oksigen dengan regulator Ambu bag dengan masker resusitasi (ibu+bayi) Pengisap lendir Lampu/sorot Penghitung nadi (jam dengan jarum detik) Sterilisator Bak instrumen dengan tutup Palu Refleks Alat pemeriksa Hb (Sahli) Set pemeriksaan urine (protein + reduksi) Pita pengukur Sarung tangan karet untuk mencuci alat Apron Masker Pengaman mata Sarung kaki plastik Semprit disposable Tempat kotoran/sampah Tempat kain kotor Tempat plasenta Pot Piala Ginjal/bengkok besar dan kecil Sikat, sabun ditempatnya Kertas lakmus Semprit gliserin 1 1 1 1 2 1 1/1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 pasang 2 pasang 1 dus 2 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 3 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 2/2 2 1 set 1 No. Jenis Alat Jumlah 33 34 35 36 37 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Gunting verband Gelas ukur 500 ml Spatula lidah logam Perlengkapan pakaian bayi Perlengkapan pakaian Ibu PERALATAN STERIL (DTT) Klem Pean ½ Klem Kocher Korentang Gunting tali pusat Gunting benang Gunting episiotomi Kateter karet/metal Pinset anatomi pendek dan panjang Tenakulum/kocher tang Pinset bedah Spekulum cocor bebek dan Sims Mangkok metal kecil Pengikat tali pusat Pengisap lendir Tampon tang Tampon vagina Pemegang jarum Jarum kulit dan otot Sarung tangan Benang sutera + catgut Doek steril (kain steril) 1 1 1 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 2 2 2 2 2 2 2/2 1/1 2/2 2 1/1 2 Sesuai kebutuhan 1 2 Sesuai kebutuhan 2 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 6 No. Jenis Alat Jumlah C. 1 2 3 4 5 D. 1 2 3 4 5 6 7 E. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 BAHAN HABIS PAKAI Kapas Kain Kasa Plester Handuk Pembalut wanita PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI Wadah anti tembus untuk pembuangan tabung suntik dan jarum Tempat untuk sampah terkontaminasi basah dan kering dalam tempat terpisah Ember untuk menyiapkan larutan klorin Ember plastik tertutup untuk dekontaminasi peralatan Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci peralatan DTT set untuk merebus dan atau mengukus Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat. FORMULIR YANG DISEDIAKAN Formulir Informed Consent Formulir ANC Formulir Partograf Formulir persalinan/nifas dan KB Buku register : ibu, bayi, anak, KB Formulir Laporan Formulir rujukan Formulir surat kelahiran Formulir surat kematian Sesuai kebutuhan 1 3 1 2 2 1 2 Sesuai kebutuhan No. Jenis Alat Jumlah 10 11 12 Formulir surat keterangan cuti bersalin Formulir permintaan darah Buku KIA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Formulir I Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan/Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB) Kepada Yth, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ........ Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ... Alamat : ... Tempat, tanggal lahir : ... Jenis kelamin : ... Tahun Lulusan : ... Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan/Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB). Sebagai bahan pertimbangan terlampir: a. fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; c. surat pernyataan memiliki tempat praktik; d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; e. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; dan f. rekomendasi dari organisasi profesi. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. …,… Pemohon, … Formulir II KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB) Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ... memberikan izin kerja kepada: Nama : … Tempat/tanggal lahir : ... Alamat : … Nomor SIB/STR : ... Untuk bekerja sebagai bidan di … (tempat dan alamat lengkap fasilitas pelayanan kesehatan) Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) ini berlaku sampai dengan tanggal ... (sesuai pemberlakuan SIB/STR) Dikeluarkan di … Pada tanggal … Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ... (.............................) Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....; 3. Ketua Ikatan Bidan INDONESIA (IBI) daerah ...; dan 4. Pertinggal. Pas Foto 4X6 Formulir III KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA ... SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ... memberikan izin praktik kepada: Nama : … Tempat/tanggal lahir : ... Alamat : … Nomor SIB/STR : ... Untuk berpraktik sebagai bidan di … (tempat dan alamat lengkap tempat praktik) Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal ... (sesuai pemberlakuan SIB/STR) Dikeluarkan di … Pada tanggal … Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ... (.............................) Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....; 3. Ketua Ikatan Bidan INDONESIA (IBI) daerah ...; dan 4. Pertinggal. Pas Foto 4X6