Koreksi Pasal 116

PERMEN Nomor pm91 Tahun 2011 | Peraturan Menteri Nomor pm91 Tahun 2011 tentang PENYELENGGARAAN PERKERETAAPIAN KHUSUS

PDF Sumber

100%

Hal. 1

Teks Saat Ini

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Perhubungan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Oktober 2011 MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA, E. E. MANGINDAAN S. IP Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Desember 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN NOMOR : PM.91 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 OKTOBER 2011 Contoh 1 (KOP INSTANSI BADAN USAHA) Nomor : Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ... Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Pembangunan Perkeretaapian Khusus Yth. Kepada … (Menteri Perhubungan, Gubernur ..., atau Bupati/Walikota ...) di...... 1. Berdasarkan Pasal 354 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian, bersama ini kami PT. ... mengajukan permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus untuk trase jalur kereta api khusus dari ... sampai dengan ... . 2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari: a.akte pendirian badan usaha; b.nomor pokok wajib pajak; c.izin usaha kegiatan pokok; d.surat keterangan domisili perusahaan; e.peta lokasi prasarana perkeretaapian khusus; f. kajian kesesuaian antara kebutuhan perkeretaapian khusus dan kegiatan pokoknya; g.bukti kepemilikan, bukti penguasaan dan/atau bukti pengelolaan lahan dan/atau bangunan di wilayah penunjang yang dimaksud atau menunjukkan bahwa kepemilikan, penguasaan, dan/atau pengelolaan wilayah penunjang dilaksanakan oleh perusahaan yang berafiliasi dengan penyelenggara perkeretaapian khusus atau dengan perusahaan induk; (jika terdapat wilayah penunjang) h.surat pernyataan bahwa wilayah penunjang hanya digunakan untuk menunjang kegiatan pokok; (jika terdapat wilayah penunjang) i. rencana kerja di wilayah penunjang yang bersangkutan. (jika terdapat wilayah penunjang) j. akta pendirian perusahaan induk; (jika tidak memiliki persyaratan huruf c) k.akta pendirian anak perusahaan dari perusahaan induk yang akan dilayani oleh penyelenggara perkeretaapian khusus; (jika tidak memiliki persyaratan huruf c) l. surat pernyataan dari pemohon yang disahkan oleh Notaris yang menerangkan bahwa pengelolaan perkeretaapian khusus hanya akan digunakan untuk melayani perusahaan induk dan/atau beberapa anak perusahaannya; (jika tidak memiliki persyaratan huruf c) m. surat pernyataan dari pemohon yang disahkan oleh Notaris yang menerangkan bahwa pengelolaan perkeretaapian khusus hanya akan digunakan untuk melayani beberapa anak perusahaannya. (jika tidak memiliki persyaratan huruf c). 3. Demikian mohon pertimbangan dan proses lebih lanjut. Pemohon (...) Tembusan Yth.: 1. ...; 2. ...; dst (instansi terkait) Contoh 2 Nomor : Jakarta, tgl ... bln ... thn ... Lampiran : Perihal : Pemberian Persetujuan Prinsip Pembangunan Prasarana Perkeretaapian Khusus Yth. Kepada Gubernur... / Bupati/Walikota… di ... 1. Berkenaan dengan Surat Saudara Nomor … tanggal … bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi terhadap dokumen persyaratan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus PT. …, pada prinsipnya telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Pasal 354 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian serta Pasal 19 dan Pasal 20 Peraturan Menteri Perhubungan Nomor ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus. 2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, pada prinsipnya kami dapat menyetujui Gubernur … / Bupati/Walikota … untuk MENETAPKAN keputusan tentang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus kepada PT. … dengan tetap memperhatikan hal sebagai berikut: a. …; b. …; dst 3. Demikian surat persetujuan ini disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. MENTERI PERHUBUNGAN (...) Tembusan: 1. ...; 2. ...; dst. Contoh 3 KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... NOMOR: ... TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERHUBUNGAN, / GUBERNUR ..., / BUPATI/WALIKOTA ..., Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 354 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian dan Pasal 18 Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus, telah diatur mengenai persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus; b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut di atas, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … tentang Pemberian Persetujuan Prinsip Pembangunan Perkeretaapian Khusus Kepada PT. ... Untuk Jalur Kereta Api Khusus Dari … Sampai Dengan …; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 65 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 4722); 2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2009 Nomor 129 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5048); 3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM. ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus; 4. … dst; (Peraturan perundang-undangan yang terkait) Memperhatikan : 1. Surat permohonan PT. ... Nomor ... tanggal ... perihal permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus; 2. Surat Persetujuan Menteri Perhubungan Nomor … (untuk Keputusan Gubernur / Bupati/Walikota); M E M U T U S K A N: MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS ... DARI ... SAMPAI DENGAN ... PERTAMA : Memberikan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus kepada: a. Nama perusahaan : ... b. Akte Pendirian : … c. Bidang usaha : ... d. Alamat : ... e. NPWP : ... f. Penanggung jawab : ... KEDUA : Pemegang persetujuan prinsip sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA, diwajibkan: a. mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan di bidang perkeretaapian; b. mentaati peraturan perundang-undangan dari instansi Pemerintah lainnya yang berkaitan dengan usaha pokoknya; c. melaksanakan kegiatan perencanaan teknis yang meliputi pradesain, desain, konstruksi, dan pascakonstruksi; d. membuat analisa mengenai dampak lingkungan hidup atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL); e. melaksanakan pengadaan tanah untuk pembangunan prasarana perkeretaapian khusus; f. segera mengajukan izin pembangunan perkeretaapian khusus setelah melaksanakan kegiatan perencanaan teknis, membuat AMDAL, dan melaksanakan pengadaan tanah; g. melaporkan kegiatan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali kepada pemberi persetujuan prinsip terhadap pelaksanaan kegiatan perencanaan teknis, membuat AMDAL, dan melaksanakan pengadaan tanah. KETIGA : Persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak ditetapkan dan dapat diperpanjang 2 (dua) kali untuk jangka waktu 5 tahun sekali atas permohonan dari pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus. KEEMPAT : Persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus dapat dicabut apabila pemegang persetujuan prinsip tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah persetujuan prinsip diberikan dan Pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus dalam waktu 1 (satu) tahun tidak melaporkan pelaksanaan kegiatan perencanaan teknis, membuat AMDAL, dan melaksanakan pengadaan tanah. KELIMA : Pengawasan dan pengendalian terhadap kegiatan sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, dilakukan oleh Direktur Jenderal Perkeretaapian / Gubernur ... / Bupati/Walikota ... KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : … Pada tanggal : ... MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... (...) SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. ...; 2. ...; Contoh 4 Nomor : Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ... Lampiran : Perihal : Penolakan permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus Kepada Direktur PT. ... di ... 1. Menunjuk surat permohonan Saudara Nomor ... tanggal ... perihal permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus, bersama ini diberitahukan bahwa permohonan Saudara belum dapat diberikan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus karena beberapa hal sebagai berikut: a. ...; b. ...; dst. 2. Apabila Saudara telah melengkapi persyaratan sebagaimana tersebut di atas, diharap Saudara dapat mengajukan kembali permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus. 3. Demikian untuk dimaklumi. MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... (...) Tembusan: 1. ...; 2. ...; Contoh 5 Nomor : Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ... Lampiran : Perihal : Peringatan/Teguran Pertama/Kedua Kepada Direktur PT. ... di ... 1. Berdasarkan Pasal … PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor … Tahun … tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapin Khusus, bersama ini diberitahukan bahwa Saudara sebagai pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus sampai saat ini tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana tersebut dalam Diktum ... Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun … 2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, pada kesempatan pertama diharap kepada Saudara dapat segera melaksanakan kewajiban sebagaimana telah diatur dalam Diktum ... Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun … 3. Apabila teguran pertama ini tidak diindahkan maka akan dikeluarkan teguran selanjutnya atau akan dilakukan pembekuan persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus apabila sampai dengan waktu tertentu sesuai ketentuan yang berlaku Saudara belum melakukan kewajiban dimaksud. 4. Demikian untuk dijadikan perhatian. MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... (...) Tembusan: 1. ...; 2. ...; Contoh 6 Nomor : Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ... Lampiran : Perihal : Pembekuan Persetujuan Prinsip Pembangunan Kepada Direktur PT. ... di ... 1. Menyusuli Surat Peringatan/Teguran kami sebelumnya Nomor ... tanggal ..., bersama ini diberitahukan bahwa Saudara sebagai pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus sampai saat ini tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana tersebut dalam Diktum ... Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun … 2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka apabila Saudara tidak segera melaksanakan kewajiban sebagaimana telah diatur dalam Diktum ... Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun … akan dilakukan pencabutan persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus. 3. Demikian untuk dijadikan perhatian. MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... (...) Tembusan: 1. ...; 2. ...; Contoh 7 KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... NOMOR: ... TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN ... MENTERI PERHUBUNGAN, / GUBERNUR ..., / BUPATI/WALIKOTA ..., Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal ... PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian dan Pasal … Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus, telah diatur mengenai kewajiban pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus; b. bahwa PT. … sebagai pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … Nomor … Tahun … belum melaksanakan kewajibannya; c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan huruf b tersebut di atas, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … tentang Pencabutan Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur ... / Bupati/Walikota ... Nomor … Tahun … tentang Pemberian Persetujuan Prinsip Pembangunan Perkeretaapian Khusus Kepada PT. ... Untuk Jalur Kereta Api Khusus Dari ... Sampai Dengan … Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 65 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 4722); 2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2009 Nomor 129 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5048); 3. … dst; (Peraturan perundang-undangan yang terkait) Memperhatikan : 1. Surat teguran pertama Nomor … 2. Surat teguran kedua Nomor … M E M U T U S K A N: MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN… PERTAMA : Persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus PT … sebagaimana ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur ... / Bupati/Walikota ... Nomor … Tahun …, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. KEDUA : Sejak Keputusan ini ditetapkan maka segala tindakan PT. … yang berkaitan dengan perkeretaapian khusus tidak dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. KETIGA : Pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan Keputusan ini, dilakukan oleh Direktur Jenderal Perkeretaapian / Gubernur ... / Bupati/Walikota ... KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : … Pada tanggal : ... MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... (...) SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. ...; (semua pihak yang terkait, baik instansi Pemerintah atau badan hukum INDONESIA) 2. ...; Contoh 8 Nomor : Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ... Lampiran : Perihal : Permohonan Perpanjangan Persetujuan Prinsip Pembangunan Prasarana Perkeretaapian Khusus Yth. Kepada Menteri Perhubungan/ Gubernur... / Bupati/Walikota… di ... 1. Dengan hormat disampaikan bahwa Mengingat akan berakhirnya persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus pada tanggal … sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun …, kami PT. ... mengajukan permohonan perpanjangan terhadap persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus. 2. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan beberapa alasan permohonan perpanjangan terhadap persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus sebagai berikut: a. …; b. …; dst 3. Demikian mohon perkenan untuk dapat diproses lebih lanjut, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pemohon (...) Tembusan: 1. ...; 2. ...; Contoh 9 KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... NOMOR: ... TENTANG PENYEMPURNAAN KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR … / BUPATI/WALIKOTA … NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN ... MENTERI PERHUBUNGAN, / GUBERNUR ..., / BUPATI/WALIKOTA ..., Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal ... PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian dan Pasal … Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus, telah diatur mengenai perpanjangan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus; b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut di atas, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … tentang Penyempurnaan Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … Nomor … Tahun … tentang Pemberian Persetujuan Prinsip Pembangunan Perkeretaapian Khusus Kepada PT. ... Untuk Jalur Kereta Api Khusus Dari … Sampai Dengan …; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 65 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 4722); 2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2009 Nomor 129 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5048); 3. … dst; (Peraturan perundang-undangan yang terkait) Memperhatikan : Surat permohonan PT. ... Nomor ... tanggal ... perihal permohonan perpanjangan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus. M E M U T U S K A N: MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... TENTANG PENYEMPURNAAN KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR … / BUPATI/WALIKOTA … NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN ...

Koreksi Anda

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN

NOMOR : PM.91 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 OKTOBER 2011 Contoh 1 (KOP INSTANSI BADAN USAHA) Nomor :
Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ...
Lampiran :
Perihal :
Permohonan Persetujuan Prinsip Pembangunan Perkeretaapian Khusus Yth.
Kepada … (Menteri Perhubungan, Gubernur ..., atau Bupati/Walikota ...) di......
1. Berdasarkan Pasal 354 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian, bersama ini kami PT. ... mengajukan permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus untuk trase jalur kereta api khusus dari ... sampai dengan ... .
2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari:
a.akte pendirian badan usaha;
b.nomor pokok wajib pajak;
c.izin usaha kegiatan pokok;
d.surat keterangan domisili perusahaan;
e.peta lokasi prasarana perkeretaapian khusus;
f. kajian kesesuaian antara kebutuhan perkeretaapian khusus dan kegiatan pokoknya;
g.bukti kepemilikan, bukti penguasaan dan/atau bukti pengelolaan lahan dan/atau bangunan di wilayah penunjang yang dimaksud atau menunjukkan bahwa kepemilikan, penguasaan, dan/atau pengelolaan wilayah penunjang dilaksanakan oleh perusahaan yang berafiliasi dengan penyelenggara perkeretaapian khusus atau dengan perusahaan induk; (jika terdapat wilayah penunjang)
h.surat pernyataan bahwa wilayah penunjang hanya digunakan untuk menunjang kegiatan pokok; (jika terdapat wilayah penunjang)
i. rencana kerja di wilayah penunjang yang bersangkutan. (jika terdapat wilayah penunjang)
j. akta pendirian perusahaan induk; (jika tidak memiliki persyaratan huruf c)
k.akta pendirian anak perusahaan dari perusahaan induk yang akan dilayani oleh penyelenggara perkeretaapian khusus; (jika tidak memiliki persyaratan huruf c)
l. surat pernyataan dari pemohon yang disahkan oleh Notaris yang menerangkan bahwa pengelolaan perkeretaapian khusus hanya akan digunakan untuk melayani perusahaan induk dan/atau beberapa anak perusahaannya; (jika tidak memiliki persyaratan huruf c)
m. surat pernyataan dari pemohon yang disahkan oleh Notaris yang menerangkan bahwa pengelolaan perkeretaapian khusus hanya akan digunakan untuk melayani beberapa anak perusahaannya. (jika tidak memiliki persyaratan huruf c).
3. Demikian mohon pertimbangan dan proses lebih lanjut.
Pemohon (...) Tembusan Yth.:
1. ...;
2. ...; dst (instansi terkait)

Contoh 2 Nomor :
Jakarta, tgl ... bln ... thn ...
Lampiran :
Perihal :
Pemberian Persetujuan Prinsip Pembangunan Prasarana Perkeretaapian Khusus Yth.
Kepada Gubernur... / Bupati/Walikota… di ...
1. Berkenaan dengan Surat Saudara Nomor … tanggal … bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi terhadap dokumen persyaratan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus PT.
…, pada prinsipnya telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Pasal 354 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian serta Pasal 19 dan Pasal 20 Peraturan Menteri Perhubungan Nomor ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, pada prinsipnya kami dapat menyetujui Gubernur … / Bupati/Walikota … untuk MENETAPKAN keputusan tentang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus kepada PT.
… dengan tetap memperhatikan hal sebagai berikut:
a. …;
b. …; dst
3. Demikian surat persetujuan ini disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
MENTERI PERHUBUNGAN (...) Tembusan:
1. ...;
2. ...; dst.

Contoh 3 KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
NOMOR: ...
TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ...
UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN ...
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERHUBUNGAN, / GUBERNUR ..., / BUPATI/WALIKOTA ..., Menimbang :
a. bahwa berdasarkan Pasal 354 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian dan Pasal 18 Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM ...
Tahun ...
tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus, telah diatur mengenai persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut di atas, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … tentang Pemberian Persetujuan Prinsip Pembangunan Perkeretaapian Khusus Kepada PT. ... Untuk Jalur Kereta Api Khusus Dari … Sampai Dengan …;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 65 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 4722);
2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2009 Nomor 129 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5048);
3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM. ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus;
4. … dst; (Peraturan perundang-undangan yang terkait) Memperhatikan :
1. Surat permohonan PT. ... Nomor ... tanggal ... perihal permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus;
2. Surat Persetujuan Menteri Perhubungan Nomor … (untuk Keputusan Gubernur / Bupati/Walikota);

M E M U T U S K A N:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS ... DARI ... SAMPAI DENGAN ...
PERTAMA :
Memberikan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus kepada:
a. Nama perusahaan : ...
b. Akte Pendirian : …
c. Bidang usaha : ...
d. Alamat : ...
e. NPWP : ...
f. Penanggung jawab : ...
KEDUA :
Pemegang persetujuan prinsip sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA, diwajibkan:
a. mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan di bidang perkeretaapian;
b. mentaati peraturan perundang-undangan dari instansi Pemerintah lainnya yang berkaitan dengan usaha pokoknya;
c. melaksanakan kegiatan perencanaan teknis yang meliputi pradesain, desain, konstruksi, dan pascakonstruksi;
d. membuat analisa mengenai dampak lingkungan hidup atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL);
e. melaksanakan pengadaan tanah untuk pembangunan prasarana perkeretaapian khusus;
f. segera mengajukan izin pembangunan perkeretaapian khusus setelah melaksanakan kegiatan perencanaan teknis, membuat AMDAL, dan melaksanakan pengadaan tanah;
g. melaporkan kegiatan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali kepada pemberi persetujuan prinsip terhadap pelaksanaan kegiatan perencanaan teknis, membuat AMDAL, dan melaksanakan pengadaan tanah.
KETIGA :
Persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak ditetapkan dan dapat diperpanjang 2 (dua) kali untuk jangka waktu 5 tahun sekali atas permohonan dari pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus.

KEEMPAT :
Persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus dapat dicabut apabila pemegang persetujuan prinsip tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah persetujuan prinsip diberikan dan Pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus dalam waktu 1 (satu) tahun tidak melaporkan pelaksanaan kegiatan perencanaan teknis, membuat AMDAL, dan melaksanakan pengadaan tanah.
KELIMA :
Pengawasan dan pengendalian terhadap kegiatan sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, dilakukan oleh Direktur Jenderal Perkeretaapian / Gubernur ... / Bupati/Walikota ...
KEENAM :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : … Pada tanggal : ...
MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
(...) SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:
1. ...;
2. ...;

Contoh 4 Nomor :
Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ...
Lampiran :
Perihal :
Penolakan permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus Kepada Direktur PT. ...
di ...
1. Menunjuk surat permohonan Saudara Nomor ... tanggal ... perihal permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus, bersama ini diberitahukan bahwa permohonan Saudara belum dapat diberikan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus karena beberapa hal sebagai berikut:
a. ...;
b. ...; dst.
2. Apabila Saudara telah melengkapi persyaratan sebagaimana tersebut di atas, diharap Saudara dapat mengajukan kembali permohonan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus.
3. Demikian untuk dimaklumi.
MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
(...) Tembusan:
1. ...;
2. ...;

Contoh 5 Nomor :
Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ...
Lampiran :
Perihal :
Peringatan/Teguran Pertama/Kedua Kepada Direktur PT. ...
di ...
1. Berdasarkan Pasal … PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor … Tahun … tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapin Khusus, bersama ini diberitahukan bahwa Saudara sebagai pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus sampai saat ini tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana tersebut dalam Diktum ...
Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun …
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, pada kesempatan pertama diharap kepada Saudara dapat segera melaksanakan kewajiban sebagaimana telah diatur dalam Diktum ... Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun …
3. Apabila teguran pertama ini tidak diindahkan maka akan dikeluarkan teguran selanjutnya atau akan dilakukan pembekuan persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus apabila sampai dengan waktu tertentu sesuai ketentuan yang berlaku Saudara belum melakukan kewajiban dimaksud.
4. Demikian untuk dijadikan perhatian.
MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
(...) Tembusan:
1. ...;
2. ...;

Contoh 6 Nomor :
Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ...
Lampiran :
Perihal :
Pembekuan Persetujuan Prinsip Pembangunan Kepada Direktur PT. ...
di ...
1. Menyusuli Surat Peringatan/Teguran kami sebelumnya Nomor ... tanggal ..., bersama ini diberitahukan bahwa Saudara sebagai pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus sampai saat ini tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana tersebut dalam Diktum ... Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun …
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka apabila Saudara tidak segera melaksanakan kewajiban sebagaimana telah diatur dalam Diktum ... Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun … akan dilakukan pencabutan persetujuan prinsip pembangunan perkeretapian khusus.
3. Demikian untuk dijadikan perhatian.
MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
(...) Tembusan:
1. ...;
2. ...;

Contoh 7 KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
NOMOR: ...
TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN ...
MENTERI PERHUBUNGAN, / GUBERNUR ..., / BUPATI/WALIKOTA ..., Menimbang :
a. bahwa berdasarkan Pasal ... PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian dan Pasal … Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus, telah diatur mengenai kewajiban pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus;
b. bahwa PT. … sebagai pemegang persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … Nomor … Tahun … belum melaksanakan kewajibannya;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan huruf b tersebut di atas, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … tentang Pencabutan Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur ... / Bupati/Walikota ...
Nomor … Tahun … tentang Pemberian Persetujuan Prinsip Pembangunan Perkeretaapian Khusus Kepada PT. ... Untuk Jalur Kereta Api Khusus Dari ...
Sampai Dengan … Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 65 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 4722);
2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2009 Nomor 129 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5048);
3. … dst; (Peraturan perundang-undangan yang terkait) Memperhatikan :
1. Surat teguran pertama Nomor …
2. Surat teguran kedua Nomor … M E M U T U S K A N:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ... NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN… PERTAMA :
Persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus PT … sebagaimana ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur ... / Bupati/Walikota ... Nomor … Tahun …, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEDUA :
Sejak Keputusan ini ditetapkan maka segala tindakan PT. … yang berkaitan dengan perkeretaapian khusus tidak dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

KETIGA :
Pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan Keputusan ini, dilakukan oleh Direktur Jenderal Perkeretaapian / Gubernur ... / Bupati/Walikota ...
KEENAM :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : … Pada tanggal : ...
MENTERI PERHUBUNGAN/ GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
(...) SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:
1. ...; (semua pihak yang terkait, baik instansi Pemerintah atau badan hukum INDONESIA)
2. ...;

Contoh 8 Nomor :
Jakarta/..., tgl ... bln ... thn ...
Lampiran :
Perihal :
Permohonan Perpanjangan Persetujuan Prinsip Pembangunan Prasarana Perkeretaapian Khusus Yth.
Kepada Menteri Perhubungan/ Gubernur... / Bupati/Walikota… di ...
1. Dengan hormat disampaikan bahwa Mengingat akan berakhirnya persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus pada tanggal … sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … No … Tahun …, kami PT. ... mengajukan permohonan perpanjangan terhadap persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus.
2. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan beberapa alasan permohonan perpanjangan terhadap persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus sebagai berikut:
a. …;
b. …; dst
3. Demikian mohon perkenan untuk dapat diproses lebih lanjut, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon (...) Tembusan:
1. ...;
2. ...;

Contoh 9 KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
NOMOR: ...
TENTANG PENYEMPURNAAN KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR … / BUPATI/WALIKOTA … NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN ...
MENTERI PERHUBUNGAN, / GUBERNUR ..., / BUPATI/WALIKOTA ..., Menimbang :
a. bahwa berdasarkan Pasal ... PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian dan Pasal … Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM ... Tahun ... tentang Perizinan Penyelenggaraan Perkeretaapian Khusus, telah diatur mengenai perpanjangan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut di atas, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … tentang Penyempurnaan Keputusan Menteri Perhubungan / Gubernur … / Bupati/Walikota … Nomor … Tahun … tentang Pemberian Persetujuan Prinsip Pembangunan Perkeretaapian Khusus Kepada PT. ... Untuk Jalur Kereta Api Khusus Dari … Sampai Dengan …;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 65 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 4722);
2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaran Perkeretaapian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2009 Nomor 129 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5048);
3. … dst; (Peraturan perundang-undangan yang terkait) Memperhatikan :
Surat permohonan PT. ... Nomor ... tanggal ... perihal permohonan perpanjangan persetujuan prinsip pembangunan perkeretaapian khusus.
M E M U T U S K A N:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR ... / BUPATI/WALIKOTA ...
TENTANG PENYEMPURNAAN KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN / GUBERNUR … / BUPATI/WALIKOTA … NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PRINSIP PEMBANGUNAN PERKERETAAPIAN KHUSUS KEPADA PT. ... UNTUK JALUR KERETA API KHUSUS DARI ... SAMPAI DENGAN ...

Alasan koreksi

Email (opsional)