Koreksi Pasal 11

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 Agustus 2009 MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, PURNOMO YUSGIANTORO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 19 Agustus 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ANDI MATTALATTA LAMPIRAN I A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : Tanggal ... Hal : Permohonan Persetujuan Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan PT “X” Yang terhormat Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi Jln. Prof. Dr. Supomo, S.H. No. 10 Jakarta Sehubungan akan dilaksanakan Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan PT “X” dengan ini kami memohon persetujuan Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan, sehingga komposisinya menjadi sebagai berikut : URAIAN SEMULA MENJADI NILAI (Rp/USD) NILAI (Rp/USD) Jenis Investasi 1. __________________ 2. __________________ Jumlah Sumber Pembiayaan : 1. Modal sendiri 2. Pinjaman • Dalam negeri • Luar negeri Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang berkaitan dengan hal dimaksud, yaitu : 1. dasar/alasan perubahan; 2. bukti pelunasan pembayaran iuran tetap/Deadrent dan Royalti/DHPB; dan 3. laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur Jenderal, kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (_______________________) Nama Terang, Tanda tangan, Jabatan, Cap perusahaan Tembusan: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara LAMPIRAN I B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERSETUJUAN PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN Nomor : Tanggal ... Sifat : Lampiran : Hal : Persetujuan Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan Yang terhormat, Direksi PT “X” Jakarta Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan hal- hal sebagai berikut : 1. Kami dapat menyetujui Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan tersebut sesuai KK atau PKP2B Nomor ... tanggal ... 2. Dengan adanya Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan, maka susunannya menjadi sebagai berikut: URAIAN SEMULA MENJADI NILAI (Rp/USD) NILAI (Rp/USD) Jenis Investasi 1. __________________ 2. __________________ Jumlah Sumber Pembiayaan : 1. Modal sendiri 2. Pinjaman − Dalam negeri − Luar negeri 3. Selanjutnya agar Saudara mengajukan perubahan investasi dan sumber pembiayaan tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala BKPM tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal yang didirikan dalam rangka PMDN dan PMA. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Direktur Jenderal, ( ) Tembusan : 1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 2. Menteri Keuangan 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia 4. Direksi Bank INDONESIA 5. Direktur Jenderal Pajak, Departemen Keuangan 6. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal 7. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 8. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, PURNOMO YUSGIANTORO LAMPIRAN II A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN STATUS PERUSAHAAN PMA MENJADI PERUSAHAAN PMDN (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : Tanggal ... Hal : Permohonan Perubahan Status perusahaan PMA menjadi perusahaan PMDN Yang terhormat Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi Jln. Prof. Dr. Supomo, S.H. No. 10 Jakarta Sehubungan dengan rencana pengalihan saham asing kepada perusahaan nasional, sesuai dengan hasil Rapat Umum Pemegang Saham PT “X”, dengan ini kami mohon persetujuan Perubahan Status dari perusahaan PMA menjadi perusahaan PMDN. Dengan adanya perubahan tersebut, maka komposisi kepemilikan Saham, Direksi dan Komisaris menjadi sebagai berikut : SEMULA MENJADI URAIAN NEGARA/NAMA Rp/US$ % Rp/US$ % Pemegang Saham : 1._______________ 2._______________ Jumlah 100% 100% Susunan Direksi : Direktur Utama Direktur Susunan Komisaris : Komisaris Utama Komisaris Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang berkaitan dengan hal dimaksud, yaitu : 1. hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS); 2. bukti pelunasan pembayaran iuran tetap/Deadrent dan Royalti/DHPB; 3. laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit akuntan publik; 4. rancangan atau akte jual beli saham; 5. akte pendirian perusahaan pemegang saham baru; dan 6. profil perusahaan pemegang saham baru. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur Jenderal, kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (____________________) Nama Terang, Tanda tangan,Jabatan, Cap perusahaan Tembusan: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara LAMPIRAN II B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN STATUS PERUSAHAAN PMDN MENJADI PERUSAHAAN PMA (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : Tanggal ... Hal : Permohonan Perubahan Status dari Perusahaan PMDN menjadi Perusahaan PMA Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi Jln. Prof. Dr. Supomo, S.H. No. 10 Jakarta Sehubungan dengan rencana pengalihan saham nasional kepada perusahaan asing, sesuai dengan Hasil Rapat Umum Pemegang Saham PT “X”, dengan ini kami mohon persetujuan Perubahan Status dari perusahaan PMDN menjadi perusahaan PMA. Dengan adanya perubahan tersebut, maka komposisi kepemilikan Saham, Direksi dan Komisaris menjadi sebagai berikut : SEMULA MENJADI URAIAN NEGARA/NAMA LEMBAR % LEMBAR % Pemegang Saham : 1. _________________ 2. _________________ Jumlah 100% 100% Susunan Direksi : Direktur Utama Direktur 1. ___________ 2. ___________ 1. __________________ 2. __________________ 1. __________________ 2. __________________ Susunan Komisaris : Komisaris Utama Komisaris 1. ___________ 2. ___________ 1. __________________ 2. __________________ 1. __________________ 2. __________________ Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang berkaitan dengan hal dimaksud, yaitu : 1. hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS); 2. bukti pelunasan pembayaran iuran tetap/Deadrent dan Royalti/DHPB; 3. laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit akuntan publik; 4. rancangan atau akte jual beli saham; 5. akte pendirian perusahaan pemegang saham baru; dan 6. profil perusahaan pemegang saham baru. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur Jenderal, kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (____________________) Nama Terang, Tanda tangan, Jabatan, Cap perusahaan Tembusan: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara LAMPIRAN II C PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERSETUJUAN PERUBAHAN STATUS PERUSAHAAN PMA MENJADI PERUSAHAAN PMDN Nomor : Tanggal ... Sifat : Lampiran : Hal : Persetujuan Perubahan Status dari perusahaan PMA menjadi perusahaan PMDN Yang terhormat, Direksi PT “X” Jakarta Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan hal- hal sebagai berikut : 1. Kami dapat menyetujui Perubahan Status dari perusahaan PMA menjadi perusahaan PMDN tersebut sesuai KK atau PKP2B Nomor ... tanggal ... 2. Dengan adanya Perubahan Status dari perusahaan PMA menjadi perusahaan PMDN, maka susunannya menjadi sebagai berikut : SEMULA MENJADI URAIAN NEGARA/NAMA LEMBAR % LEMBAR % Pemegang Saham 1. _________________ 2. _________________ Jumlah 100% 100% Susunan Direksi : Direktur Utama Direktur 1. ___________ 2. ___________ 1. __________________ 2. __________________ 1. __________________ 2. __________________ Susunan Komisaris : Komisaris Utama Komisaris 1. ___________ 2. ___________ 1. __________________ 2. __________________ 1. __________________ 2. __________________ 3. Selanjutnya agar Saudara mengajukan Perubahan Status dari Perusahaan PMA menjadi Perusahaan PMDN tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala BKPM tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal yang didirikan dalam rangka PMDN dan PMA dan memberitahukan perubahan kepemilikan saham tersebut kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai dengan UNDANG-UNDANG Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Direktur Jenderal, ( ) Tembusan : 1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 2. Menteri Keuangan 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia 4. Direksi Bank INDONESIA 5. Direktur Jenderal Pajak, Departemen Keuangan 6. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal 7. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 8. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara LAMPIRAN II D PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERSETUJUAN PERUBAHAN STATUS PERUSAHAAN PMDN MENJADI PERUSAHAAN PMA Nomor : Tanggal ... Sifat : Lampiran : Hal : Persetujuan Perubahan Status dari perusahaan PMDN menjadi perusahaan PMA Yang terhormat, Direksi PT “X” Jakarta Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut: 1. Kami dapat menyetujui Perubahan Status dari perusahaan PMDN menjadi perusahaan PMA tersebut sesuai KK atau PKP2B Nomor ... tanggal ... 2. Dengan adanya Perubahan Status dari perusahaan PMDN menjadi perusahaan PMA, maka susunannya menjadi sebagai berikut: SEMULA MENJADI URAIAN NEGARA/NAMA LEMBAR % LEMBAR % Pemegang Saham : 1. _________________ 2. _________________ Jumlah 100% 100% Susunan Direksi : Direktur Utama Direktur 1. ___________ 2. ___________ 1. __________________ 2. __________________ 1. __________________ 2. __________________ Susunan Komisaris : Komisaris Utama Komisaris 1. ___________ 2. ___________ 1. __________________ 2. __________________ 1. __________________ 2. __________________ 3. Selanjutnya agar Saudara mengajukan Perubahan Status dari Perusahaan PMDN menjadi Perusahaan PMA tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala BKPM tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal yang didirikan dalam rangka PMDN dan PMA dan memberitahukan perubahan kepemilikan saham tersebut kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai dengan UNDANG-UNDANG Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Direktur Jenderal, ( ) Tembusan : 1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 2. Menteri Keuangan 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia 4. Direksi Bank INDONESIA 5. Direktur Jenderal Pajak, Departemen Keuangan 6. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal 7. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 8. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, PURNOMO YUSGIANTORO LAMPIRAN III A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : Tanggal ... Hal : Permohonan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar PT “X” Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi Jln. Prof. Dr. Supomo, S.H. No. 10 Jakarta Dengan hormat, Sehubungan akan dilaksanakan Perubahan Anggaran Dasar PT “X” dengan ini kami memohon persetujuan Perubahan l Anggaran Dasar, sehingga komposisinya sebagai berikut : SEMULA MENJADI URAIAN NILAI (Rp/US$) SAHAM (lbr) NILAI (Rp/US$) SAHAM (lbr) Modal Dasar - - - - Modal Disetor dan Ditempatkan - - - - Modal dalam simpanan - - - - SEMULA MENJADI NILAI NILAI URAIAN SAHAM (lbr) Rp US$ % SAHAM (lbr) Rp US$ % Pemegang Saham – ____________________ – ____________________ - - - - - - - - - - - - - - - - TOTAL - - - - 100 Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang berkaitan dengan hal dimaksud, yaitu : 1. hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS); 2. bukti pelunasan pembayaran iuran tetap/Deadrent dan Royalti/DHPB; 3. laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit akuntan publik; dan 4. sumber dan penggunaan peningkatan modal dasar/modal ditempatkan/modal disetor, untuk perubahan anggaran dasar yang terkait dengan modal dasar/modal ditempatkan/modal disetor. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur Jenderal, kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (_______________________) Nama Terang, Tanda tangan, Jabatan, Cap perusahaan Tembusan: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara LAMPIRAN III B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR Nomor : Tanggal ... Sifat : Lampiran : Hal : Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Yang terhormat, Direksi PT “X” Jakarta Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan hal- hal sebagai berikut : 1. Kami dapat menyetujui Perubahan Anggaran Dasar tersebut sesuai KK atau PKP2B Nomor ... tanggal ... 2. Dengan adanya Perubahan Anggaran Dasar, maka susunannya menjadi sebagai berikut : SEMULA MENJADI URAIAN NILAI (Rp/US$) SAHAM (lbr) NILAI (Rp/US$) SAHAM (lbr) Modal Dasar - - - - Modal Disetor dan Ditempatkan - - - - Modal dalam simpanan - - - - SEMULA MENJADI NILAI NILAI URAIAN SAHAM (lbr) Rp US$ % SAHAM (lbr) Rp US$ % Pemegang Saham – _____________________ – _____________________ - - - - - - - - - - - - - - - - TOTAL - - - - 100 3. Selanjutnya agar Saudara mengajukan perubahan Anggaran Dasar tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur dalam peraturan BKPM tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal yang didirikan dalam rangka PMDN dan PMA dan mengajukan permohonan kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai dengan UNDANG-UNDANG Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Direktur Jenderal, ( ) Tembusan : 1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 2. Menteri Keuangan 3. Menteri Hukum dan HAM 4. Direksi Bank INDONESIA 5. Direktur Jenderal Pajak, Departemen Keuangan 6. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal 7. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 8. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, PURNOMO YUSGIANTORO LAMPIRAN IV A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN DIREKSI DAN KOMISARIS (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : Tanggal ... Hal : Perubahan Direksi dan Komisaris Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi Jln. Prof. Dr. Supomo, S.H. No. 10 Jakarta Sehubungan dengan Hasil Rapat Umum Pemegang Saham PT “X” pada tanggal ..., dengan ini kami mohon persetujuan Perubahan Direksi dan Komisaris sesuai komposisi sebagai berikut : URAIAN NAMA SEMULA MENJADI Susunan Direksi : Direktur Utama Direktur Susunan Komisaris : Komisaris Utama Komisaris Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang berkaitan dengan hal dimaksud, yaitu : 1. hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS); 2. bukti pelunasan pembayaran iuran tetap/Deadrent dan Royalti/DHPB; dan 3. laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit akuntan publik. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur Jenderal, kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (____________________) Nama terang, tanda tangan, Jabatan, Cap perusahaan Tembusan: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara LAMPIRAN IV B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERSETUJUAN PERUBAHAN DIREKSI DAN KOMISARIS Nomor : Tanggal ... Sifat : Lampiran : Hal : Persetujuan Perubahan Direksi dan Komisaris Yang terhormat, Direksi PT “X” Jakarta Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut: 1. Kami dapat menyetujui Perubahan Direksi dan Komisaris tersebut sesuai KK atau PKP2B Nomor... tanggal ... 2. Dengan adanya Perubahan Direksi dan Komisaris, maka susunannya menjadi sebagai berikut : URAIAN NAMA SEMULA MENJADI Susunan Direksi : Direktur Utama Direktur Susunan Komisaris : Komisaris Utama Komisaris 3. Selanjutnya agar Saudara memberitahukan Perubahan Direksi dan Komisaris tersebut kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai dengan UNDANG-UNDANG Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Direktur Jenderal, ( ) Tembusan : 1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 2. Menteri Keuangan 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia 4. Direksi Bank INDONESIA 5. Direktur Jenderal Pajak, Departemen Keuangan 6. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal 7. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 8. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL, PURNOMO YUSGIANTORO LAMPIRAN V A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN KEPEMILIKAN SAHAM (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : Tanggal ... Hal : Permohonan Perubahan Kepemilikan Saham PT “X” Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi Jln. Prof. Dr. Supomo, S.H. No. 10 Jakarta Sehubungan akan dilaksanakan pengalihan Kepemilikan Saham PT “X” dengan ini kami memohon persetujuan perubahan Kepemilikan Saham, sehingga komposisinya sebagai berikut : URAIAN SEMULA MENJADI (Rp/US$) % (Rp/US$) % Pemegang Saham : 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________ Jumlah 100% 100% Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang berkaitan dengan hal dimaksud, yaitu : 1. hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS); 2. bukti pelunasan pembayaran iuran tetap/Deadrent dan Royalti /DHPB; 3. laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit akuntan publik; 4. rancangan atau akte jual beli saham; 5. akte pendirian pemegang saham baru dan profil perusahaan pemegang saham baru, apabila perubahan kepemilikan saham kepada perusahaan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur Jenderal, kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (_______________________) Nama Terang, Tanda tangan, Jabatan, Cap perusahaan Tembusan: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara LAMPIRAN V B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 18 Tahun 2009 TANGGAL : 19 Agustus 2009 FORMAT PERSETUJUAN PERUBAHAN KEPEMILIKAN SAHAM Nomor : Tanggal ... Sifat : Lampiran : Hal : Persetujuan Perubahan Kepemilikan Saham Yang terhormat, Direksi PT “X” Jakarta Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut: 1. Kami dapat menyetujui perubahan komposisi saham tersebut sesuai KK atau PKP2B Nomor ... tanggal ... 2. Dengan adanya perubahan kepemilikan saham, maka susunannya menjadi sebagai berikut : URAIAN SEMULA MENJADI (Rp/US$) % (Rp/US$) % Pemegang Saham : 1.________________ 2.________________ 3.________________ Jumlah 100% 100% 3. Selanjutnya agar Saudara mengajukan perubahan komposisi kepemilikan saham tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala BKPM tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal yang didirikan dalam PMDN dan PMA dan memberitahukan perubahan tersebut kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai dengan UNDANG-UNDANG Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Direktur Jenderal, ( ) Tembusan : 1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 2. Menteri Keuangan 3. Menteri Hukum dan HAM 4. Direksi Bank INDONESIA 5. Direktur Jenderal Pajak, Departemen Keuangan 6. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal 7. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi 8. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral dan Batubara MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL, PURNOMO YUSGIANTORO