Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 Februari 2019
KETUA DEWAN KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIMBOH SANTOSO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 21 Februari 2019
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
YASONNA H. LAOLY
LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 8/POJK.04/2019 TENTANG PENYELENGGARA PASAR ALTERNATIF
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SEBAGAI PPA
Nomor
:
........,.............. 20.....
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha
sebagai PPA Kepada Yth.
Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal Otoritas Jasa Keuangan di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin usaha sebagai PPA. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut:
1. Nama pemohon
: ...............................................................
2. Alamat pemohon
: ...............................................................
(nama jalan dan nomor) ................................................ - (kota dan kode pos)
3. Nama PPA
: ...............................................................
4. Nomor Pokok Wajib Pajak : ...............................................................
5. Modal
: ...............................................................
a. Modal Dasar
: ……………………………………………………
b. Modal Disetor
: ……………………………………………………
6. Alamat Perseroan
: ...............................................................
(nama jalan dan nomor) ................................................. - (kota dan kode pos)
7. Nomor Telepon, Teleks, dan Faksimile
: ...............................................................
8. Pegawai Penghubung
: ...............................................................
(sertakan surat kuasa)
9. Izin Usaha Perseroan Yang Sudah Dimiliki
: ...............................................................
Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. keterangan detail mengenai pemohon, nama, alamat, nomor telepon, dan faksimili;
2. fotokopi akta pendirian perseroan terbatas yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang, berikut anggaran dasar dan/atau perubahan anggaran dasar terakhir perseroan terbatas yang telah memperoleh persetujuan atau telah diterbitkan surat penerimaan pemberitahuan perubahan anggaran dasar dari instansi yang berwenang;
3. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. daftar nama dan anggota Direksi dan Dewan Komisaris, meliputi:
a. daftar riwayat hidup yang telah ditandatangani oleh yang bersangkutan;
b. fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir dan sertifikat keahlian atau bukti pengalaman di bidang pasar modal;
c. fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau tanda pengenal lainnya yang masih berlaku;
d. pas foto berwarna terbaru berukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah sebanyak 2 (dua) lembar;
e. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak; dan
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
5. daftar nama dan data pemegang saham, meliputi:
a. fotokopi akta pendirian dan/atau perubahan anggaran dasar sebagai berikut:
1) bagi badan hukum INDONESIA, fotokopi akta pendirian yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang, berikut perubahan anggaran dasar terakhir yang telah memperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang atau telah diterbitkan surat penerimaan pemberitahuan perubahan anggaran dasar dari instansi yang berwenang; atau 2) bagi badan hukum asing, fotokopi akta pendirian yang telah disahkan beserta perubahan anggaran dasar terakhir yang telah memperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang di negara asal, jika terdapat perubahan anggaran dasar, dan
dokumen yang dipersyaratkan sesuai dengan peraturan negara asal jika badan hukum yang bersangkutan adalah badan hukum asing berupa badan hukum milik negara atau pemerintah;
b. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak bagi badan hukum INDONESIA;
c. keterangan mengenai Pihak yang mengendalikan badan hukum baik langsung maupun tidak langsung yang meliputi antara lain nama dan bentuk pengendalian;
d. laporan keuangan terakhir yang telah diaudit;
e. daftar nama dan data anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris, dan/atau pengurus meliputi:
1) daftar riwayat hidup;
2) fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau atau tanda pengenal lainnya yang masih berlaku; dan 3) pas foto berwarna terbaru berukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah sebanyak 2 (dua) lembar;
6. laporan keuangan terakhir yang telah diaudit oleh akuntan yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan;
7. fotokopi rekening koran;
8. bukti penyetoran yang sah dari modal disetor;
9. rancangan peraturan PPA;
10. rancangan sistem penyelenggaraan perdagangan yang akan digunakan dan fasilitas pendukungnya;
11. prosedur operasi standar pelaksanaan kegiatan usaha;
12. daftar pengguna jasa PPA;
13. pertimbangan ekonomi yang mendasari pendirian PPA;
14. proyeksi rencana operasi dan misi PPA selama 3 (tiga) tahun ke depan;
15. struktur organisasi beserta uraian tugas; dan
16. keterangan tempat usaha dan foto ruangan kantor.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
.............................................
(nama jelas dan tanda tangan)
DAFTAR PERTANYAAN
I.
PETUNJUK DALAM MENJAWAB PERTANYAAN
1. Semua pertanyaan wajib dijawab oleh calon anggota Direksi, anggota Direksi, calon anggota Dewan Komisaris, anggota Dewan Komisaris, calon pemegang saham, dan pemegang saham.
2. Ditandatangani oleh setiap anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris, calon anggota Direksi, calon anggota Dewan Komisaris, dan pengendali atau pemegang saham di atas kertas yang bermeterai.
3. Berilah tanda dalam kotak di depan kata “ya”, jika jawaban Saudara “ya” “Tidak” jika jawaban Saudara atas pertanyaan berikut adalah “tidak”.
Untuk setiap jawaban "ya", pemohon wajib memberikan jawaban secara rinci dan jelas paling sedikit memuat:
a. lembaga yang bersangkutan;
b. kasus dan tanggal dari tindakan yang dilakukan;
c. pengadilan atau lembaga yang mengambil tindakan; dan
d. tindakan dan sanksi yang dilakukan.
II.
INTEGRITAS ANGGOTA DIREKSI, ANGGOTA DEWAN KOMISARIS, CALON ANGGOTA DIREKSI, CALON ANGGOTA DEWAN KOMISARIS, DAN PENGENDALI/PEMEGANG SAHAM Definisi Investasi adalah kegiatan atas Efek, perbankan, asuransi, dana pensiun, koperasi, lembaga keuangan lainnya termasuk kegiatan, baik langsung maupun tidak langsung, berhubungan dengan perusahaan efek, penasihat investasi, bank atau perusahaan lain yang bergerak di bidang keuangan, dan/atau kegiatan investasi lainnya di sektor riil misalnya usaha perumahan atau real estat.
Jawablah pertanyaan di bawah ini:
1. Dalam jangka waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir, apakah Saudara pernah dihukum karena:
a. tindak pidana yang berhubungan dengan investasi? ya
tidak
b. atau kejahatan lainnya? ya
tidak
2. Apakah pengadilan pernah:
a. menyatakan Saudara pailit? ya
tidak
b. dalam jangka waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir melarang Saudara dalam kegiatan yang berhubungan dengan investasi? ya
tidak
c. menyatakan Saudara telah terbukti bersalah karena terlibat dalam pelanggaran hukum (tindak pidana) yang berhubungan dengan investasi dan/atau terlibat dalam pelanggaran hukum peraturan perundang-undangan di bidang jasa keuangan? ya
tidak
d. membekukan/menghentikan untuk sementara, membatasi, atau mencabut izin (atau perizinan lainnya yang sejenis dengan izin) yang Saudara miliki? ya
tidak
e. menyatakan Saudara menyebabkan suatu usaha yang berhubungan dengan investasi, izin usahanya atau izin untuk menjalankan usaha ditolak, dibekukan, dicabut atau dibatasi? ya
tidak
3. Apakah Otoritas Jasa Keuangan pernah:
a. menyatakan dan/atau mendapatkan Saudara membuat pernyataan palsu, menyesatkan atau tidak jujur, tidak adil atau tidak etis, atau lalai memberikan keterangan yang seharusnya diberikan? ya
tidak
b. menyatakan dan/atau mendapatkan Saudara terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang pasar modal? ya
tidak
c. menyatakan Saudara telah terbukti bersalah, karena terlibat dalam kegiatan investasi sehingga izin usaha atau izin lainnya yang sejenis dengan izin usaha yang dimiliki suatu perusahaan dibekukan, dibatasi, atau dicabut/dibatalkan? ya
tidak
d. menolak permohonan izin, persetujuan, atau pendaftaran/surat tanda terdaftar yang Saudara ajukan? ya
tidak
e. mengenakan sanksi berupa membekukan, membatasi kegiatan atau mencabut/membatalkan izin, persetujuan, atau pendaftaran/surat tanda terdaftar yang Saudara miliki, misalnya surat tanda terdaftar sebagai profesi penunjang pasar modal seperti akuntan, konsultan hukum, penilai, atau notaris? ya
tidak
f. menyatakan Saudara ditolak, dibekukan, dicabut, atau dibatasi izin usaha Saudara atau izin menjalankan usaha Saudara yang berhubungan dengan investasi? ya
tidak
g. memerintahkan untuk menolak, menghentikan untuk sementara, mencabut izin usaha Saudara, atau memberi sanksi dengan membatasi kegiatan Saudara? ya
tidak
4. Apakah instansi berwenang lainnya pernah:
a. menyatakan dan/atau mendapatkan Saudara membuat pernyataan palsu, menyesatkan atau tidak jujur, tidak adil,atau tidak etis? ya
tidak
b. menyatakan dan/atau mendapatkan Saudara terlibat dalam pelanggaran atas peraturan perundang-undangan sehubungan dengan kegiatan investasi? ya
tidak
c. menyatakan dan/atau mendapatkan Saudara menyebabkan suatu perusahaan berhubungan dengan investasi yang permohonan izin usahanya ditolak atau izin usahanya (atau izin lainnya yang sejenis dengan izin usaha) dibekukan/dihentikan untuk sementara, dibatasi, atau dicabut? ya
tidak
d. memerintahkan untuk melarang Saudara dalam hubungannya dengan kegiatan investasi dalam jangka waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir? ya
tidak
e. menolak permohonan izin (perizinan lainnya yang sejenis dengan izin), atau membekukan/menghentikan untuk sementara, membatasi, atau mencabut izin (perizinan lainnya yang sejenis dengan izin) yang Saudara miliki untuk bergerak dalam kegiatan investasi? ya
tidak
f. menolak permohonan izin (perizinan lainnya yang sejenis dengan izin), membekukan/menghentikan untuk sementara, membatasi, atau mencabut izin (perizinan lainnya yang sejenis dengan izin) yang Saudara miliki untuk bergerak selain dalam kegiatan investasi, misalnya surat tanda terdaftar sebagai profesi penunjang pasar modal seperti akuntan, konsultan hukum, penilai, atau notaris? ya
tidak
5. Apakah Bursa Efek, lembaga kliring dan penjaminan, dan lembaga penyimpanan dan penyelesaian pernah:
a. menyatakan dan/atau mendapatkan Saudara membuat pernyataan palsu, menyesatkan atau tidak jujur, tidak adil atau tidak etis, atau lalai memberikan keterangan yang seharusnya diberikan? ya
tidak
b. menyatakan dan/atau mendapatkan Saudara terlibat dalam pelanggaran terhadap Peraturan Bursa Efek? ya
tidak
c. menertibkan Saudara dengan mengeluarkan atau menghentikan sementara perusahaan efek tempat Saudara bekerja dari keanggotaan suatu Bursa Efek yang diakibatkan oleh kesalahan Saudara, dengan cara membatasi atau menghentikan sementara hubungan perusahaan efek dimaksud dengan anggota Bursa Efek lainnya? ya
tidak
d. mendapatkan Saudara menyebabkan izin usaha atau izin untuk menjalankan usaha suatu perusahaan yang berhubungan dengan investasi dibekukan, dicabut atau dibatasi? ya
tidak
6. Apakah pengadilan negara lain pernah menyatakan bahwa Saudara telah bersalah karena adanya tuntutan tindak pidana atau gugatan perdata dalam hubungannya dengan investasi? ya
tidak
7. Apakah pengadilan dari negara lain, peraturan yang berlaku, atau Bursa Efek pernah memerintahkan diambilnya tindakan terhadap Saudara sehubungan dengan tindak penipuan? ya
tidak
8. Apakah Saudara pada saat ini merupakan pihak yang sedang berperkara di pengadilan? ya
tidak
9. Apakah Saudara mempunyai komitmen, ikatan tertentu, atau kewajiban bersyarat terhadap Pihak ketiga yang perkaranya sedang diproses atau telah memperoleh keputusan dari pengadilan? ya
tidak
10. Mengambil tindakan indisipliner terhadap Saudara dengan mengeluarkan atau membekukan dari keanggotaan dengan mencegah atau membekukan hubungannya dengan anggota- anggota lain, atau dengan membatasi kegiatan-kegiatannya? ya
tidak
11. Apakah suatu perusahaan pertanggungan pernah menolak membayar kepada atau mencabut pertanggungan Saudara? ya
tidak
12. Apakah Saudara pernah menjadi anggota Direksi dari perusahaan efek, penasehat investasi, atau pemegang saham pengendali dari lembaga jasa keuangan yang dinyatakan pailit? ya
tidak
13. Apakah Saudara baik secara sendiri-sendiri, maupun bersama- sama memiliki saham melebihi 5% (lima persen) pada suatu Emiten? ya
tidak
14. Apakah Saudara pernah dinyatakan tidak memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan sebagai pemegang saham, pemegang saham pengendali, anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris, dan pejabat eksekutif dari lembaga jasa keuangan? ya
tidak
.........., ......................20........
(tempat dan tanggal)
.............................................
(nama jelas dan tanda tangan) Keterangan:
*) pilih salah satu
KETUA DEWAN KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIMBOH SANTOSO